814例絕經后女性初潮年齡、絕經年齡及月經維持年限與骨質疏松癥相關性研究

胡偉雄 林涌鵬 饒思遠 王穗林 陳博來* 王擁軍

1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405 2.廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院骨一科，廣東 廣州 510120 3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種臨床常見的代謝性骨病，其病理特征為骨微細結構破壞、骨量降低、骨脆性增加、骨強度下降，易發生骨折[1]。據估計，全世界有2億多人患有骨質疏松癥，我國50歲以上人群中約有九千萬骨質疏松癥患者，而低骨量患者超過兩億人[2]，每年大約有900萬骨質疏松癥患者發生骨折[3]，2017年流行病學調查顯示廣州地區40歲以上中老年人骨質疏松患病率高達38.2%[4]。研究表明，OP的發生與進展同年齡、性別等因素密切相關[1]。女性骨質疏松的發病率明顯高于男性，由于女性需經歷不同的生理周期，雌激素水平也發生相應的變化，特別在絕經后婦女體內雌激素水平下降較快，是導致絕經后骨質疏松發生的重要因素[5]。目前已有少部分研究結果表明，初潮年齡和絕經年齡與骨質疏松癥存在一定的關聯。但是，尚未有文獻報道月經維持年限與骨質疏松癥的關系。

本研究通過對814例絕經后女性進行骨密度測量，進一步研究初潮年齡、絕經年齡段及月經維持年限等因素與骨密度的關系，旨在通過分析絕經后婦女人群骨密度變化規律，為女性骨質疏松的預防及診治提供一定的理論依據。

1 材料和方法

1.1 診斷及納排標準

診斷標準：參照經過修正的世界衛生組織(WHO)推薦標準[2]，采用T值評定法，即T≥ -1.0 為骨量正常、-2.5

納入標準：年齡大于40歲且已經絕經的女性，入選對象具有良好的依從性，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①生活不能自理、急慢性肝、腎疾病、甲狀旁腺疾病及腫瘤等患者; ②半年內接受抗骨質疏松藥物治療的患者；③使用糖皮質激素治療的患者; ④既往行卵巢切術手術、脊椎融合術及髖部假體置換術的患者。

1.2 儀器和方法

骨密度測量方法：對每位受檢者前后位腰椎(L1-4)及左側股骨近端，包括左側股骨頸(Neck)、大轉子(Troch)及Ward三角區進行BMD測量。為減少誤差，所有檢測操作均為同一人完成，儀器每天開機校準，符合質控要求后才進行檢測。本研究使用的骨密度檢測儀器為雙能X線骨密度儀(DXA，美國HOLOGIC Wi型，精度≤0.4%)。

調查方法：采用問卷填表方式對受試者的基本資料進行調查(包括一般情況、月經史、生育史、既往史、手術史等)。調查開始之前，告知受試者研究的相關情況并簽署知情同意書，并由經過專業培訓的本課題組調查人員進行面對面問卷調查。

本研究獲得廣東省中醫院倫理委員會審批通過(審批號：B2017-044-01)。

1.3 統計學處理

2 結果

本研究共調查1 199例女性，其中排除未絕經的70例，既往有急慢性肝腎疾病、服用抗骨質疏松治療藥物、甲狀腺功能疾病及卵巢功能受損等315例，最終有814名絕經后女性納入本研究(67.89%，814/1 199)。

年齡范圍為49～87歲，平均年齡(63.4±7.3)歲；平均身高(155.4±5.3)cm；平均體重(56.43±8.55)kg；平均BMI(23.43±4.01)kg/m2。814名絕經女性中，絕經年限10年內的婦女419例，平均年齡(58.5±3.8)歲；其中初潮年齡≤13歲181例，平均年齡(58.8±3.6)歲；初潮年齡14～16歲163例，平均年齡(58.6±3.9)歲；初潮年齡≥17歲75例，平均年齡(57.9±3.9)歲。814名絕經女性中，年齡為55～65歲492例，絕經年齡≤47歲79例，絕經年齡48～52歲287例，絕經年齡≥53歲126例。腰椎發生骨質疏松癥300例，發生率36.86%，與股骨頸和股骨大轉子相比，差異有統計學意義(P<0.01)；股骨頸發生骨質疏松193例，發生率23.71%；股骨大轉子發生骨質疏松癥94例，發生率11.55%；Word三角區發生骨質疏松312例，發生率38.33%，與股骨頸和股骨大轉子相比，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.1 不同初潮年齡不同部位發生骨質疏松及骨密度的情況

絕經年限10年內的419例婦女中，不同部位的發生骨質疏松癥的情況見表1。從表可得知，絕經年限10年內的婦女中，初潮年齡≥17歲股骨頸骨質疏松發生率16%(12/75)；初潮年齡≤13歲股骨頸骨質疏松發生率7.2%(13/181)，兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。隨著初潮年齡段的推遲，髖部Word三角區骨質疏松發生率逐漸增加，初潮年齡與髖部Word三角區骨質疏松發生率呈正相關，三組之間比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 絕經年限10年內不同初潮年齡段婦女不同部位發生骨質疏松的情況Table 1 Osteoporosis occurred in different parts of women at different age of menarche within 10 years after menopause

絕經年限10年內的419例婦女中，初潮年齡與不同部位的骨密度的關系見表2。從表3可見初潮年齡≥17歲的L1-4的骨密度值小于初潮年齡≤13歲，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，而股骨頸、股骨大轉子及髖部Word三角區的骨密度值也明顯小于初潮年齡≤13歲，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 絕經年限10年內不同初潮年齡段婦女不同部位骨密度的關系值)

2.2 不同絕經年齡段不同部位發生骨質疏松及骨密度的情況

814名絕經婦女中，年齡55～65歲的492名，不同絕經年齡段不同部位發生骨質疏松的關系見表3。從表3中可見絕經年齡≤47歲腰椎1-4及股骨大轉子骨質疏松發生率分別為43.0%(34/79)和15.2%(12/79)，與絕經年齡≥53歲比較，差異有統計學意義(P<0.01和P<0.05)。隨著絕經年齡段的提前，髖部Word三角區骨質疏松發生率逐漸增加，絕經年齡≤47歲骨質疏松發生率40.5%(32/79)，與絕經年齡≥53歲組相比較差異有統計學意義(P<0.05)。

55～65歲中的492名絕經女性中，不同絕經年齡段與不同部位的骨密度及骨代謝指標的關系見表4。從表中可知，絕經年齡≤47歲的腰椎1-4、股骨頸、髖部Word三角區的骨密度小于絕經年齡<47歲的兩組，與絕經年齡≥53歲組相比較，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 55～65歲婦女中不同絕經年齡段婦女不同部位發生骨質疏松的情況Table 3 The incidence of osteoporosis in different parts of postmenopausal women aged 55-65 years

2.3 不同月經維持年限與不同部位發生骨質疏松及骨密度的情況

我們月經維持年限不同，將 814名女性分為3組，分別為≤35年(229例，28.1%)、35～40年(481例，59.1%)和≥41年(104例，12.8%)。其中月經維持年限≤35年組各個部位的骨質疏松發生率高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.01)，詳見表5和表6。

表4 55～65歲婦女中不同絕經年齡段婦女不同部位骨密度的關系值)

3 討論

雙能X 線骨密度測定儀(DXA)具有精確度好、準確度高、測量速度快、輻射劑量小等優點，在臨床上廣為應用，已成為骨質疏松癥診斷的有效手段和金標準。骨密度的高低主要取決于年輕時積累的峰值骨量的高低及絕經后雌激素水平的高低，除了遺傳因素、生活習慣、飲食習慣等因素外，女性生理周期也是影響骨密度的主要原因。

表5 814例絕經后婦女中不同月經維持年限不同部位發生骨質疏松的情況Table 5 Osteoporosis occurred in different parts and different menstrual maintenance years in 814 postmenopausal women

表6 814例絕經后婦女中不同月經維持年限對不同部位骨密度的關系值)

3.1 月經初潮與骨質疏松

月經初潮是女性生理周期的開始，是女性生長發育走向成熟的主要生理特征。國內外也有研究[6]表明，不同月經初潮年齡與骨密度及骨代謝存在一定的聯系。韓國Chang等[7]研究表明，月經初潮年齡較后的女性，腰椎骨獲得較低的峰值骨量，骨質疏松發生的風險也較高。Naves等[6]也證實隨著初潮年齡的增大，骨質疏松的發生率及骨質疏松骨折的風險也隨著增加，與國內張萌萌等[8]和肖文金等[9]的研究結果一致。本研究發現，隨著初潮年齡的推遲，腰椎及髖部Word三角區的骨密度逐漸降低，骨質疏松的發生率也隨之升高。早有研究[10]發現，初潮年齡每增大1歲，骨質疏松的風險就會增加20%(OR=1.20，95%CI1.04～1.40)。性激素具有維持成年人骨骼平衡的作用，在發育和維持女性的最佳骨量上，雌激素似乎是最重要的性激素[7]。初潮年齡的早晚直接影響到女性雌激素的水平，而雌激素對骨代謝起著至關重要的影響。既往研究發現成人中60%～80%的骨量是在16歲到20歲期間獲得的，一般在30～35歲達到峰值骨量后，開始以每年0.2%～0.5%的速度遞減[11-12]。因此，初潮年齡越早，雌激素的水平就越早接近成年人水平，發揮的作用也越早，促進成骨細胞對骨形成，抑制破骨細胞的骨吸收作用，從而獲得更高的峰值骨量，降低中老年以后發生骨質疏松的風險。

3.2 絕經年齡與骨質疏松

絕經提示女性的卵巢功能開始下降，是女性開始走向衰老的生理特征。絕經后最初的5～10年內，骨合成及骨吸收增快，骨代謝呈高轉換型，同時骨量丟失率也最快[13]，這可能與絕經后雌激素的水平迅速降低有關。本研究發現，女性越早絕經，骨質疏松的發生率越高；隨著絕經年齡的推遲，各部位的骨密度情況也逐漸降低，其中以腰椎和髖部的最為明顯，與國內張萌萌等[8]的研究結果一致。國內外對不同人群的研究早已表明絕經年齡與骨質疏松之間存在顯著的相關性。Svejme等[14]以198名77歲的瑞典女性為研究對象，進行為期34年的前瞻性研究，發現較早絕經的女性(<47歲)較47歲之后絕經的女性患骨質疏松的風險提高了83%(OR=1.83，95%CI1.22～2.74)。陳宏杰[15]在對福建省的3 304名絕經后女性的研究中發現，較早絕經的女性(≤46歲)患骨質疏松的風險是50歲后絕經的1.59倍(OR=1.59，95%CI：1.07～2.36)。Demir等[16]的研究發現絕經年齡每推遲1年，到中老年時患骨質疏松的風險就降低3%(OR=0.97，95%CI:0.940～0.997)。女性進入絕經后卵巢的功能開始下降，雌激素的水平也迅速開始下降，導致破骨細胞的活性增強，成骨細胞的活性下降，骨代謝失去平衡，骨量減少。導致成骨與破骨之間動態平衡破壞，最后導致骨質疏松。

3.3 月經維持年限與骨質疏松

目前尚無證據證明月經維持的年限對骨質疏松的影響，本研究發現月經維持年限越短，則骨質疏松的發生率就越高。月經維持年限≤35年組各部位的骨密度明顯低于月經維持年限>35年的兩組，組間比較有統計學意義(P<0.01)。可能的原因女性月經的來潮和維持與卵巢功能存在密切的聯系，卵巢功能低下是影響女性的月經及生殖能力的一種疾病，臨床表現以月經不調，不能維持月經來潮、生殖能力下降為主[17]。卵巢功能低下或早衰是骨質疏松的高危因素[18]，卵巢早衰的女性比自然絕經的婦女的髂骨骨量丟失快，而且丟失的多[19]，而抗苗勒管激素(AMH)為預測卵巢儲備功能的一項較為敏感的指標，那么抗苗勒管激素(AMH)能否用于監測絕經后骨質疏松的一項新的指標？這也許是以后絕經后骨質疏松的進一步研究方向。

綜上所述，本研究通過對廣州社區絕經后女性的調查，進一步證實女性生理因素對不同部位骨密度之間的關系。初潮年齡越大、絕經年齡越早或月經維持年限越短的，其骨密度就越低，患骨質疏松的風險就越高。因此，對于初潮年齡晚、絕經年齡早及月經維持年限短的婦女，在圍絕經期應盡早監測骨密度，尤其是髖部BMD值有助于及時發現骨質疏松癥，以便早期診斷,早期預防，防止骨量進一步下降。