131例40歲以上絕經(jīng)前女性的骨密度及骨代謝指標(biāo)特點(diǎn)分析

招文華 任輝 梁德 葉林強(qiáng) 陳康 沈耿楊 余翔 張志達(dá) 余佩沅 江曉兵*

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405 3. 東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000 4. 深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及高齡男女的一種全身性代謝性骨病，其特點(diǎn)是骨量低下、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加及易于骨折[1-2]。2003年至2006年我國(guó)的一次流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群椎體OP總患病率為20.7%，女性則高達(dá)27.3%[3]。OP已成為威脅全球女性健康的公共問(wèn)題。然而，在全球范圍內(nèi)，對(duì)于絕經(jīng)前女性骨密度(bone mineral density，BMD)及骨代謝指標(biāo)特點(diǎn)的分析仍然較少，盡管絕經(jīng)前女性的OP發(fā)病率較低，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，絕經(jīng)前OP骨折可增加絕經(jīng)后骨折風(fēng)險(xiǎn)1. 5～3 倍[4]。因此，對(duì)于絕經(jīng)前女性進(jìn)行骨密度及骨代謝指標(biāo)的特點(diǎn)分析對(duì)于早期預(yù)防OP骨折的發(fā)生具有重要意義。本研究針對(duì)40歲以上絕經(jīng)前女性這樣一個(gè)特殊的群體，分別應(yīng)用T值和Z值對(duì)該群體的骨密度特點(diǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)該人群的骨代謝指標(biāo)、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)進(jìn)行分析，以期為臨床提供一定的借鑒意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

在2017年3月至2017年4月納入廣州市社區(qū)OP流行病學(xué)調(diào)查的1170名女性人群中，選取資料齊全、符合入選標(biāo)準(zhǔn)的131名絕經(jīng)前女性作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于40周歲；②均為絕經(jīng)前女性；③明確診斷未妊娠者；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有如惡性腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、自身免疫系統(tǒng)性疾病、慢性肝腎疾病等影響骨代謝的疾病；②服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、來(lái)曲唑、免疫抑制劑等影響骨代謝的藥物等。所有研究對(duì)象在近6個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)活性維生素D、碳酸鈣、雙膦酸鹽類等抗骨質(zhì)疏松藥物，且近6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)雌/雄激素替代療法。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào)：ZYYECK[2016]028)。

1.2 研究方法

1.2.1骨代謝指標(biāo)檢測(cè)：研究對(duì)象于前一晚10點(diǎn)后禁食，于第二天上午8:00～9:00抽取空腹靜脈血，離心后置于-80 ℃冰箱保存。骨代謝指標(biāo)包括：鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、骨鈣素(osteocalcin，OC)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(procollagen I of aminoterminal propeptide，PINP)、Ⅰ型膠原羧基端肽(carboxyterminal propeptide of type I procollagen，β-CTX)、25羥維生素D[25(OH)D]。采用OCPC比色法檢測(cè)血鈣，磷鉬酸紫外法檢測(cè)血磷，速率法檢測(cè)ALP，串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)25(OH)D，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PTH、OC、PINP、β-CTX。

1.2.2骨密度檢測(cè)：采用雙能X線骨密度儀(美國(guó)HOLOGIC Wi型，精度≤0.4%)檢測(cè)受試者正位腰椎1-4(L1-4)及左側(cè)股骨近端的骨密度，所有檢測(cè)操作均由同一位技術(shù)員完成。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南[5]：基于DXA測(cè)量的中軸骨(L1-4、股骨頸或全髖) 骨密度，①對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議使用WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1一般資料

本研究共納入131名患者，年齡范圍為43～59歲，平均年齡為(50.1±3.5)歲；身高142～166 cm，平均為(156.8±4.7)cm；體重43～87 kg，平均為(59.30±8.20)kg；體重指數(shù)17.90～33.15 kg/m2，平均為(24.11±3. 05) kg/m2；腰圍63～102 cm，平均為(78.8±7.9)cm；臀圍82～114 cm，平均為(94.7±6.3) cm。

2.2 各部位BMD、T值、Z值的描述分析

對(duì)131例患者的L1、L2、L3、L4、L1-4、股骨頸、股骨內(nèi)部、股骨轉(zhuǎn)子、股骨Ward三角區(qū)、全髖的BMD、T值、Z值進(jìn)行詳細(xì)描述。見表1。

表1 各部位骨密度、T值、Z值的描述分析

2.3 分別應(yīng)用T值及Z值對(duì)該人群骨密度進(jìn)行分組

分別應(yīng)用T值及Z值對(duì)131例患者進(jìn)行組別的劃分。首先，對(duì)各個(gè)部位應(yīng)用T值劃分為3個(gè)組別：骨量正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松組，其中L1-4的骨質(zhì)疏松組為5例，檢出率為3.8%；股骨頸部骨質(zhì)疏松組為7例，檢出率為5.3%；全髖的骨質(zhì)疏松組為2例，檢出率1.5%。其次，對(duì)各個(gè)部位應(yīng)用Z值劃分為兩個(gè)組別：骨量正常、低骨量組，其中L1-4的低骨量組為2例，檢出率為1.5%；股骨頸部低骨量組為0例，檢出率為0%；全髖的骨質(zhì)疏松組為1例，檢出率0.76%。見表2。

最后，根據(jù)WHO推薦的OP診斷指南，對(duì)該人群進(jìn)行最終的分組。應(yīng)用T值分組時(shí)，本研究采用L1-4整體、左側(cè)股骨頸及左側(cè)髖關(guān)節(jié)三者中最低的T值來(lái)診斷OP，該人群分組為：骨量正常55例(42.0%)，骨量減少67例(51.1%)，骨質(zhì)疏松9例(6.9%)。同樣地，應(yīng)用Z值分組時(shí)，本研究采用L1-4整體、左側(cè)股骨頸及左側(cè)髖關(guān)節(jié)三者中最低的Z值來(lái)劃分骨量正常及低骨量組，該人群分組為：骨量正常組128例(97.7%)，低骨量組3例(2.3%)。見表3。由于T值分組的骨質(zhì)疏松檢出率為6.9%，顯著高于應(yīng)用Z值分組后的低骨量檢出率2.3%，故后續(xù)采用T值分組進(jìn)行患者一般資料及骨代謝標(biāo)志物的比較分析。

表 2 分別應(yīng)用T值及Z值對(duì)該人群進(jìn)行分組(n)

表3 分別應(yīng)用T值及Z值對(duì)該人群的最終分組[n(%)]

2.4 3組受試者身高、體重、BMI、腰圍、臀圍的比較

3組受試者的身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.683，P>0. 05)；3組受試者的體重、BMI、腰圍及臀圍之間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=14.710，P<0.001；F=10.519，P<0.001；F=3.190，P=0.044；F=9.543，P=<0.001)。在體重、BMI、腰圍及臀圍方面，與骨量正常組相比，骨量減少組差異均具有統(tǒng)計(jì)意義(P值均小于0.05)，但骨質(zhì)疏松組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)；與骨量減少組相比，骨質(zhì)疏松組的體重、BMI、腰圍及臀圍差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。見表4。

表4 3組受試者身高、體重、BMI、腰圍、臀圍的比較

2.5 3組受試者骨代謝標(biāo)志物的比較

3組受試者的Ca、P、PTH、β-CTX、25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.224，P=0.112>0.05；F=0.546，P=0.581>0.05；F=0.004，P=0.996>0.05；F=2.200，P=0.115>0.05；F=1.120，P=0.302>0.05)，但與骨量正常或骨量減少組相比，骨質(zhì)疏松組的β-CTX有上升的趨勢(shì)。3組受試者的ALP、OC、PINP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.519，P=0.002<0.05；F=9.684，P<0.001；F=5.558，P=0.005<0.05)。在ALP、OC、PINP水平方面，與骨量正常組或骨量減少組相比，骨質(zhì)疏松組差異均具有統(tǒng)計(jì)意義(P值均小于0.05)；與骨量正常組相比，骨量減少組差異均沒(méi)有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均大于0.05)。見表5。

表 5 3組受試者的骨代謝標(biāo)志物比較Table 5 Comparison of bone metabolism markers among the three groups

3 討論

絕經(jīng)前女性人群的OP發(fā)病率較低，而對(duì)于絕經(jīng)前不同年齡層人群其發(fā)病率也有較大的差異，如西班牙一項(xiàng)針對(duì)20～44歲絕經(jīng)前女性的調(diào)查研究中，其OP發(fā)病率僅為0.34%[6]，而我國(guó)上海地區(qū)一項(xiàng)針對(duì)絕經(jīng)前女性的調(diào)查研究OP的發(fā)病率為2.7%[7]。由于女性骨量在30歲前逐漸增加，隨后達(dá)到峰值，因此，對(duì)于絕經(jīng)前女性，不同年齡層的OP發(fā)病率顯著不同。除此以外，根據(jù)既往研究，絕經(jīng)前女性發(fā)生OP主要與家族史、種族、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及飲食習(xí)慣等密切相關(guān)[7]，而絕經(jīng)前女性因患有影響骨代謝的疾病如甲旁腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤、糖尿病等或服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物等也會(huì)導(dǎo)致顯著的骨量丟失。

本研究針對(duì)的人群是一個(gè)特殊的人群，其特點(diǎn)是：①40歲以上(43～59歲)，該年齡段為30歲后，峰值骨量已逐漸丟失；②絕經(jīng)前女性，仍有月經(jīng)，雌激素對(duì)于骨量的保護(hù)作用仍然存在，但由于患者年齡為43～59歲，已逐漸進(jìn)入圍絕經(jīng)期，月經(jīng)發(fā)生紊亂，雌激素的生成與分泌欠規(guī)律[8-9]。③本研究設(shè)置的排除標(biāo)準(zhǔn)，排除了患有影響骨代謝疾病或服用影響骨代謝藥物等繼發(fā)因素，因此，本研究人群的OP患者為特發(fā)性O(shè)P患者。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)絕經(jīng)前女性人群的特發(fā)性O(shè)P研究較少，已發(fā)表的論文對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，多傾向于使用T值診斷[7]，而根據(jù)ISCD(International Society for Clinical Densitometry)標(biāo)準(zhǔn)，指出對(duì)于絕經(jīng)前女性的OP診斷應(yīng)用Z值[10]。T值=(實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度) /同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)T值劃分組別，即T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5

既往研究中，絕經(jīng)后OP患者的BMI顯著高于骨量正常組[11]。由于絕經(jīng)后女性雌激素的缺乏，骨代謝處于一種骨吸收及骨形成均增強(qiáng)的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，且骨吸收大于骨形成，故絕經(jīng)后女性人群容易發(fā)生OP。研究[12]證實(shí)，絕經(jīng)后OP患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化活躍，這可能是絕經(jīng)后OP患者的體重顯著高于骨量正常者的一個(gè)重要原因。有學(xué)者[13]提出，體重增加可以增加對(duì)骨的機(jī)械應(yīng)力，刺激骨形成，維持骨重建，這實(shí)際上是一種對(duì)絕經(jīng)后OP患者骨量保護(hù)的一種代償機(jī)制。體重、BMI、腰圍、臀圍是衡量肥胖的常用指標(biāo)，以BMI較為公認(rèn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與骨量正常組相比，絕經(jīng)前女性O(shè)P患者的身高、體重、BMI、腰圍、臀圍差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，而骨量減少組的體重、BMI、腰圍、臀圍差異均偏低且具有統(tǒng)計(jì)意義，這與絕經(jīng)后骨量減少及OP患者的脂肪率顯著高于骨量正常組存在差異，表明絕經(jīng)前后女性的骨量及脂肪之間的規(guī)律、絕經(jīng)前OP的發(fā)生機(jī)制與絕經(jīng)后OP顯著不同，可能與雌激素的存在有密切的關(guān)聯(lián)性，但具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

在對(duì)骨量正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松組的骨代謝指標(biāo)比較分析中，我們發(fā)現(xiàn)，3個(gè)組之間的Ca、P、25(OH)D、PTH的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)外研究[7, 14-15]結(jié)果一致，提示絕經(jīng)前女性特發(fā)性O(shè)P可能與營(yíng)養(yǎng)元素Ca、P、維生素D缺乏無(wú)關(guān)，而PTH作為調(diào)節(jié)體內(nèi)Ca、P代謝的關(guān)鍵激素，在3組之間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)成、破骨指標(biāo)的比較中，本研究發(fā)現(xiàn)，與骨量正常或骨量減少組相比，骨質(zhì)疏松組的破骨指標(biāo)β-CTX有上升的趨勢(shì)，而成骨指標(biāo)ALP、OC、PINP水平則顯著上升，這表明絕經(jīng)前女性特發(fā)性O(shè)P的骨代謝處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài)。

本研究的優(yōu)勢(shì)是，對(duì)研究對(duì)象設(shè)置了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，為研究絕經(jīng)前女性特發(fā)性O(shè)P提供一定的素材。同時(shí)，所有研究對(duì)象均進(jìn)行了全面BMD檢查及骨代謝指標(biāo)檢測(cè)，分別應(yīng)用T值及Z值對(duì)該人群進(jìn)行診斷，根據(jù)骨質(zhì)疏松檢出率的高低判斷其敏感性，具有臨床實(shí)用意義，同時(shí)，應(yīng)用T值分組對(duì)骨代謝指標(biāo)進(jìn)行了較充分的分析。本研究仍存在局限性，樣本量較小，存在一定的信息偏倚，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。

綜上所述，絕經(jīng)前特發(fā)性O(shè)P的發(fā)病與Ca、P、25(OH)D、PTH無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性，骨代謝的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)可能為其發(fā)病的主要機(jī)制，遺傳性因素可能是發(fā)病主要原因。