兩種黏度骨水泥對老年重度胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者PVP手術效果影響的對比研究

唐杰 王健 梁智林

北京老年醫(yī)院，北京 100095

胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質疏松癥(OP)常見并發(fā)癥之一，老年OP患者在受到跌倒、交通意外等外力撞擊后，當外力負荷超出椎體可承受的荷載極限時，會使得胸腰椎骨質被嚴重破壞，最終引起胸腰段OVCF[1]。近年來，隨著我國人口老齡化問題的嚴峻，老年胸腰段OVCF的發(fā)病率有明顯升高趨勢，可對老年病人的生活質量產生嚴重影響[2]。經皮椎體成形術(PVP)是一種微創(chuàng)術式，因其具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢，目前被廣泛應用于胸腰段OVCF的治療中，但術中可能會出現骨水泥滲漏[3]。研究[4]發(fā)現，PVP手術效果和骨水泥黏度存在一定的關系。為進一步探討不同黏度骨水泥在胸腰段OVCF患者PVP中的應用價值，本研究對我院近年收治的老年重度胸腰段OVCF病人于PVP術中分別應用了高、低黏度骨水泥，并對二者的療效及安全性進行了分析。現報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2017年5月至2019年4月收治的老年重度胸腰段OVCF患者152例，采取隨機數字表法分成兩組，每組76例。其中觀察組男37例，女39例；年齡60～88歲，平均年齡(73.5±4.7)歲；致傷原因：車禍傷30例，重物砸傷25例，高處墜落傷21例。對照組男35例，女41例；年齡61～87歲，平均年齡(74.4±4.0)歲；致傷原因：車禍傷25例，重物砸傷27例，高處墜落傷24例。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南2011》[5]中制定的OP診斷標準，經臨床癥狀體征及影像學檢查等確診為重度胸腰段OVCF；②年齡≥60歲；③傷椎椎弓根至少一側完整；④雙能X線吸收檢測法(DXA)測量結果示腰椎L1-4骨密度(BMD)值≤正常平均BMD峰值2.5個標準差；⑤新鮮骨折；⑥可持續(xù)俯臥≥1 h；⑦單一骨折，未合并其他類型骨折；⑧擇期行PVP，且無手術禁忌證；⑨對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①非OP引起的胸腰椎骨折；②合并嚴重肝腎功能不全；③合并嚴重心腦血管疾病；④合并骨關節(jié)炎、感染；⑤伴椎體狹窄、脊柱結核、脊髓腫瘤；⑥伴脊髓損傷、馬尾神經損傷等神經受損；⑦凝血功能障礙；⑧不能耐受手術；⑨精神障礙，無法正常溝通。

1.3 方法

患者取俯臥位，于胸前、髂前上棘處墊軟枕，腹部懸空，保持脊柱胸腰段處于過伸狀態(tài)，C臂機明確傷椎情況，并于體外對應位置做標記。1%利多卡因做局麻，做5 mm長度切口，C臂機透視下插入套管針，明確進針點與方向無誤后進針，待針尖接近椎弓根影內緣，穿刺針到達椎體前1/3后，停止進針。觀察組術中采用高黏度骨水泥(德國Heraeus Medical GmbH，型號Osteopal V，批號88185289)治療，對照組則使用低黏度骨水泥(意大利Tecres S.P.A，型號Mendec Spine，批號AB3714)治療，將骨水泥調至面團狀，C臂機下將骨水泥注入傷椎內，不斷調整穿刺針方向與位置，填充滿意后停止注射，嚴格控制骨水泥注入量與分布范圍，避免過度填充導致滲漏，一旦發(fā)現滲漏立即停止注射。骨水泥凝固后，拔除穿刺針，無菌包扎切口。所有實驗對象術后均給予常規(guī)抗骨質疏松治療，包括口服鈣劑與維生素D，至少連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標

①分別于術前及術后第1 d和第3、6個月時運用視覺模擬評分法(VAS)評價受試者當時主觀疼痛的程度，總分范圍0～10分，分值越高則疼痛感越強烈。②分別于術前及術后第1 d和第3、6個月時使用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估受檢者運動功能的恢復情況，ODI由10個問題組成，每個問題有6個選項(計0～5分)，ODI最終得分為實際得分/45×100%。③采用雙能X線骨密度儀檢測病人術前及術后第3、6個月時腰椎骨密度(BMD)，取腰椎 L1-4平均值，若手術椎體是腰椎 L1-4之一者，取相鄰椎體BMD即可。④記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較

兩組疼痛VAS評分均隨術后時間的延長而逐漸降低(P<0.05)，且兩組術后第1 d和第3、6個月時疼痛VAS評分均較術前顯著下降(P<0.05)。但兩組疼痛VAS評分組間同時間點對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛VAS評分比較分)Table 1 Comparison of VAS scores between the two

2.2 兩組ODI評分比較

隨術后時間的延長，兩組ODI評分均逐漸降低(P<0.05)；且兩組術后第1 d和第3、6個月時ODI評分均顯著低于術前(P<0.05)。同時觀察組術后第3、6個月時ODI評分則均顯著低于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ODI評分比較分)Table 2 Comparison of ODI scores between the two

2.3 兩組腰椎BMD比較

隨術后時間的延長，兩組腰椎BMD均逐漸增加(P<0.05)，且兩組術后第3、6個月時腰椎BMD均較術前顯著增高(P<0.05)。但術后同時間點，兩組腰椎BMD比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組骨密度比較Table 3 Comparison of BMD between the two

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較

兩組術后壓瘡、墜積性肺炎及肺栓塞的發(fā)生率對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組術后骨水泥滲漏率[5.26%(4/76)]顯著低于對照組[19.74%(15/76)，P<0.05]。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

骨組織中的鈣元素會隨著年齡的衰老而逐漸流失，骨密度與骨強度逐漸降低，發(fā)展至一定階段即可出現OP。該骨骼疾病作為一種常見的全身骨代謝疾病，主要發(fā)病于絕經后女性與老年人。由于老年人鈣質流失明顯，且對鈣離子等骨骼必需元素的吸收能力減弱，導致骨密度降低，骨脆性增加。老年OP患者即便受到輕微外力也有可能引發(fā)胸腰椎骨折，骨折后可引起胸腰椎周圍疼痛，胸廓結構受到損害，影響正常的心肺功能，嚴重者可致殘或死亡[6]。在老年胸腰段OVCF的治療上，可采取保守治療或手術治療，其中保守治療盡管能一定程度上緩解疼痛，但并不能完全改善患者的身體狀況，且長期臥床休息不利于骨營養(yǎng)吸收，導致OP加重[7]。對于重度胸腰段OVCF患者而言，及時給予有效的手術治療，是改善患者預后的關鍵。

PVP是目前治療胸腰段OVCF常用的微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、療效確切、術后恢復快等優(yōu)點[8]。PVP術中通過專用套管，將骨水泥等填充物經皮通過椎弓根注入椎體中或直接注入椎體中，有效率可達到90%以上。PVP術中于傷椎內注入骨水泥可起到穩(wěn)定局部骨折的作用，此外，骨水泥固化過程中產生聚合反應釋放出的熱量以及骨水泥的細胞毒性作用，可起到鎮(zhèn)痛、恢復椎體的效果[9]。與后路開放性手術相比，PVP手術時間更短，術中出血少，也無需置入內固定物，可使上下節(jié)段活動性被保留，符合人體生物力學，對術后脊柱功能恢復能起到良好的促進作用。但老年重度胸腰段OVCF患者由于椎體高度壓縮與后凸畸形嚴重，手術操作難度相對加大。老年重度胸腰段OVCF病人椎體內多有骨壞死空洞，手術過程中易出現骨水泥滲漏情況。當出現椎體外滲漏時，可灼傷周圍組織；出現椎間孔滲漏以及椎管內滲漏時，可引起神經壓迫，需二次手術解除神經壓迫；椎間盤滲漏可使椎間盤功能退變加重，使鄰近椎體骨折風險增加；靜脈叢滲漏則可能會引起肺栓塞，患者的死亡風險也可隨之增加。

大量研究[10-11]顯示，在行PVP治療時，骨水泥的選擇與手術療效及術后恢復存在一定的相關性，而骨水泥黏度與PVP術中骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關，目前關于選擇何種黏度骨水泥是臨床關注的熱點之一。以往在行PVP手術治療時，采用的主要是低黏度骨水泥，填充物為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，其聚合物顆粒小且分子量小，長時間處于液態(tài)，面團期短，在向傷椎內注入時存在較大壓力，彌散范圍廣，故術后容易發(fā)生骨水泥滲漏。且低黏度骨水泥凝固時間相對較長，可增加手術操作難度，骨水泥隨靜脈擴散可損傷椎體內骨細胞，不利于骨質愈合。因此，傳統(tǒng)的PMMA并非是PVP理想的填充材料。適用于PVP的材料應當具備以下特點，能精確注入骨折部位，降低注射壓力；迅速凝固，力學強度足夠大，能立即有效穩(wěn)定椎體。目前臨床采用的高黏度骨水泥是在傳統(tǒng)低黏度骨水泥基礎上發(fā)展起來的，能顯著縮短凝固時間，初期力學支撐效果好，彌散分布更為均勻，可有效減少滲漏的發(fā)生。李建等[12]研究表明，胸腰椎爆裂性骨折微創(chuàng)治療術中高黏度骨水泥的應用能有效降低滲漏發(fā)生率，減輕術后疼痛，提高脊柱功能，患者滿意度高。

本研究通過比較兩種黏度骨水泥在老年重度胸腰段OVCF患者PVP手術中的應用效果得出，兩組疼痛VAS評分及ODI評分均隨術后時間的延長而逐漸降低，同時兩組術后第1 d及第3、6個月時疼痛VAS評分和ODI評分均顯著低于術前，提示兩種黏度骨水泥均能有效改善緩解骨折引發(fā)的疼痛，促進功能恢復，但高黏度骨水泥的優(yōu)勢更突出。該結果與王富勇等[13]研究結果基本一致。謝俊彬等[14]研究也顯示，高黏度骨水泥相對于低黏度骨水泥能進一步提高老年胸腰段OVCF患者的手術效果。隨術后時間的延長，兩組腰椎BMD均逐漸增加，即老年重度胸腰段OVCF病人PVP術后給予常規(guī)抗骨質疏松治療有利于提高其腰椎BMD，但術后同時間點，兩組組間對比差異無統(tǒng)計學意義。另外，本研究通過對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)現，觀察組術后骨水泥滲漏率(5.26%)顯著低于對照組(19.74%)，可見

高黏度骨水泥能明顯降低PVP術后骨水泥的滲漏風險。該結果與絕大多數研究[15]一致。而PVP術后骨水泥滲漏的減少，有利于提高手術效果，降低其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，進而有助于改善預后。

綜上所述，老年重度胸腰段OVCF患者PVP術中應用高黏度骨水泥相對于低黏度骨水泥能顯著降低術后骨水泥滲漏率，病人腰椎功能恢復好，安全性高，值得臨床推廣研究。