如何利用自評式量表在老年人群中篩查抑郁

劉碩，劉曉紅

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730)

抑郁作為一種常見的老年綜合征，利用量表篩查已成為老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)中的重要部分，社區醫療和老年醫學診斷為“抑郁狀態”。西方國家數據顯示，抑郁檢出率在社區老年居民中為15%，長期照護機構居民中為17%～35%[1]。我國大陸報道醫院老年患者中抑郁檢出率為36.91%[2]，社區老年居民中為23.6%[3]；臺灣地區的社區老年人中為27.5%[4]。

老年人中抑郁相關不良事件的風險明顯增加，如內在功能減退(包括軀體功能和認知功能)、醫療費用增加、非自殺病死率及自殺率增加等[1]。據歐洲老年醫學會統計，抑郁所致傷殘調整生命年(disability adjusted life year,DALY)也高達疾病總負擔四分之一[5]。早期進行抑郁干預可以明顯改善抑郁狀態，即便在認知功能障礙的抑郁老人中也明顯獲益[6]。2019年，世界衛生組織(WHO)發布了針對社區高齡、衰弱老年人的老年整合照護指導建議(Implement Integrated Care for Older People,ICOPE)，將抑郁列為重點解決的與功能下降相關的健康狀況，并明確提出評估干預流程。流程建議對老年人首先進行抑郁核心癥狀篩查，存在抑郁者要早期進行有效的心理干預，以維持內在能力水平[7]。內在能力是WHO提出的健康老齡化的重要部分[8]。

目前抑郁評估量表包括自評和他評兩類，他評式量表需要接受專業培訓的人員進行評估，應用范圍受限；自評式量表由本人評定，切實反映情緒體驗和軀體癥狀，與個人生活質量及預后密切相關，在臨床中廣泛應用。國內老年相關抑郁量表的綜述僅有1篇[9]，且未詳細闡述不同量表的診斷價值及應用特點。國外抑郁篩查常用自評量表有患者健康問卷、Zung氏抑郁自評量表、老年抑郁量表、流調中心用抑郁量表、Beck抑郁問卷等，本文綜述了各種量表的特點與適用性，旨在幫助不同地點工作的老年醫務人員選用適合的量表。

1 患者健康問卷(Patient Health Queationnaire,PHQ)

PHQ包含PHQ-2、PHQ-9兩個版本，基于DSM-IV編制，評估最近2周情況。PHQ-2包含2個問題即核心癥狀，篩查簡單快捷。英國國家衛生和臨床技術優化研究所(NICE)推薦PHQ-2在共病老人及高風險人群中積極篩查[10]。PHQ-9第一部分有9個條目即抑郁癥狀；第二部分有1個條目，代表社會功能受損情況，能夠反映生活質量影響。1～4分為可疑，5～9分為輕度，10～14分為中度，15～19分為中重度，20～27分為重度。中國多中心橫斷面研究納入839名60歲以上老人[年齡(69.0±7.1)歲，46.6%女性]，PHQ-2以3分為界值時敏感性和特異性均90.0%，AUC為0.94(95%CI:0.90～0.97)，Cronbach’s α為0.79；PHQ-9以8分為界值時敏感性為97.0%，特異性為89.0%，AUC為0.97(95%CI:0.96～0.98)，Cronbach’s α為0.82[11]，PHQ-2和PHQ-9是老年抑郁篩查的有效工具。另一研究對634名60歲以上初級保健中心的老人評估，指出PHQ-9包含軀體癥狀相關條目，與GDS-15相比，抑郁篩查可能更敏感[12]。

2 Zung氏抑郁自評量表(Zung Self-rating Depression Scale,SDS)

Zung SDS包含20個條目，評定過去1周情況。<50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS可以直觀地反映情緒感受，同時用于治療效果的評估監測，在老年患者中廣泛應用。中國香港一項回顧性研究納入193名60歲以上老人[年齡(72.8±6.4)歲，74.6%女性]進行篩查，顯示了量表具有較好的內部一致性(Cronbach’s α=0.91)，54分為界值時敏感性和特異性分別為92.3%、87.5%[13]，可廣泛用于老年抑郁篩查。此外，巴西學者在特殊人群帕金森患者中也驗證了量表的有效性，55分為界值時，敏感性、特異性分別為88.9%、88.3%，ROC曲線下面積(AUC)為0.93[14]。

3 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS)

老年抑郁量表包含GDS-30、GDS-15、GDS-5等多個版本，以“是、否”作為回答，評估最近1周情況。目前美國老年醫學會推薦使用GDS-15[15]，0～4分無抑郁，5～8分為輕度，9～11分為中度，12～15分為重度。唐丹分析中國城鄉老年人口狀況追蹤調查數據，認為GDS-15具有較好的信效度(Cronbach’s α=0.793，一周重測為0.728)，可用于老年抑郁篩查[16]。中國香港學者納入127例腦卒中患者[年齡(75.7±6.2)歲，46.5%女性，MMSE(24.0±4.2)分]評估，6/7分為界值時，敏感性、特異性為89.0%、73.0%，AUC為0.90[17]。對于認知功能障礙者，GDS-15應用還存在爭議，Gilley等[18]納入715名美國阿爾茨海默病患者[年齡(71.1±9.0)歲，56.5%女性，MMSE (20.3±5.1)分]，量表假陰性率增加，AUC(AUC=0.66)低于認知功能正常者(AUC=0.78)，在嚴重認知功能障礙患者中不建議使用。GDS-5包含5個條目，通常2分為界值，在社區老人中評估敏感性達97.9%，特異性72.7%，相較GDS-15，評估時間更短，更易于快速篩查[19]。

4 流調中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale,CESD)

CESD主要用于流行病學調查。完整版有20個題目，評定過去1周情況，著重于個人情緒體驗，一定程度上避免了共病老人過多軀體癥狀的影響，≤15分為無抑郁，16～19分為可能有抑郁，≥20分為肯定有抑郁。簡易版有10個題目，與完整版評估一致性高(Kappa=0.97)[20]。中國香港對554例社區老年人(年齡60～85歲，52.0%女性)篩查，認為CESD-10具有穩定的信效度(Cronbach’s α=0.78，3年后重測為0.79)，以10分為界值，敏感性為85.0%，特異性為80.0%，誤診率僅為17.5%[21]。

5 Beck抑郁問卷(Beck Depression Inventory,BDI)

目前廣泛使用的是BDI-Ⅱ，評定最近2周情況，0～13分為無抑郁，14～19分為輕度，20～28分為中度，29～63分為重度。BDI-Ⅱ具有良好的信效度(Cronbach’s α=0.94)，常作為自評式抑郁量表的驗證對比工具[22]。一項芬蘭研究納入474名社區老年人(年齡72～73歲，58.4%女性)篩查，11分為界值時，敏感性和特異性為0.88(95%CI:0.688～0.975)和0.817(95%CI:0.778～0.852)，AUC為0.89(95%CI:0.83～0.96)，認為BDI是老年抑郁篩查的有效工具[23]。但也有研究認為BDI條目中包含過多軀體癥狀描述，而老年人因軀體疾病的存在，往往評估時出現假陽性問題。

表1 不同自評式抑郁量表在老年抑郁篩查中的應用情況

6 不同篩查量表的應用特點(見表1)

PHQ-2能夠簡單高效地篩查抑郁核心癥狀，老年門急診醫生可用于快速評估抑郁狀態。PHQ-9除了包含核心癥狀外，還評估了社會功能受損情況，重點關注患者社會功能和生活質量影響時，建議選擇應用。Zung SDS和GDS-15均是老年綜合評估中的通用量表，Zung SDS條目詳細，社區及老年科醫生可用于評價和監測抑郁治療效果。GDS-15相較于其他量表，以“是否”作為回答，老年人更容易理解。在大規模流行病學調查中，建議老年醫務人員使用CESD。BDI目前國內經驗較少，仍需進一步評估。

7 抑郁評估干預流程

老年科醫生和社區醫生評估的目的是篩查作為老年綜合征的抑郁狀態，不同于疾病診斷。因此，其一，選擇量表時要充分考慮年齡、認知功能、軀體疾病、能否配合、應用地點等因素；其二，在識別抑郁后，借助老年綜合評估[24]和輔助檢查尋找原因及可干預因素，比如感官功能障礙、社會隔離、獨居、慢性疼痛、營養不良、衰弱等；隨后，根據病情程度和患者意愿予以個體化干預，和再評估。建議輕-中度患者在門診治療，有自殺風險或重度轉診專科進一步診療。對于老年住院患者，推薦通過老年綜合評估，由精神心理科醫生參與的跨學科團隊(interdisciplinary team)工作形式進行診療[25]，并保證從醫院到社區的連續性，即轉診醫學(transitional care)，這是以患者為中心的全人管理模式，與現有單一疾病診療模式比較，可以切實改善老年人及其家人的生活質量。

8 小結

抑郁是一種常見的老年綜合征，自評式量表是老年抑郁篩查有效手段，針對老年人群早期篩查、早期識別、早期干預，可維持老年人內在能力和避免不良結局的發生，幫助老年人實現健康老齡化。