腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果分析

駱文輝 鄒繼波 許銓波 蘇曉文

（1 高州市石板鎮衛生院 廣西 茂名 525257）

（2 高州市人民醫院普外二科 廣西 茂名 525257）

膽囊結石并發膽總管結石屬于外科臨床上最為常見的疾病之一，患者主要臨床表現癥狀涵蓋高熱、黃疸以及腹痛等。如不予以及時有效的治療，隨著病情的不斷發展，可能發生膽管炎及胰腺炎等一系列并發癥，增加了臨床病死率，嚴重威脅患者的生命健康安全[1-3]。隨著近年來醫療水平的不斷提高以及內鏡技術的日益完善，腹腔鏡和膽道鏡開始被廣泛應用于臨床多種疾病的診治中，均獲得較為理想的效果[4]。鑒于此，本文通過腹腔鏡與膽道鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用效果，旨在為臨床治療提供方案支持，現作以下報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院2013 年6 月—2016 年6 月收治的76 例膽囊結石合并膽總管結石患者納入研究，將所有受試者遵循隨機數表法等分成雙鏡組及開放組，每組38例。雙鏡組男、女例數分別為20例、18 例；年齡29 ～76 歲，平均年齡（45.92±10.32）歲；結石直徑0.7 ～2.1cm，平均結石直徑（1.53±0.23）cm；病程2 個月～10 年，平均病程（5.11±3.20）年；合并癥：高血壓10 例，糖尿病11 例，脂肪肝5 例；受教育程度：初中及初中以下17 例，高中及高中以上21 例。開放組男、女例數分別為19 例、19 例；年齡31 ～76 歲，平均年齡（45.97±10.35）歲；結石直徑0.8～2.1cm，平均結石直徑（1.54±0.24）cm；病程2 個月～9 年，平均病程（5.12±3.18）年；合并癥：高血壓11 例，糖尿病10 例，脂肪肝4 例；受教育程度：初中及初中以下16 例，高中及高中以上22 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。納入標準[5]：（1）所有受試者均經影像學檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石；（2）均為成年人；（3）入院前尚未接受相關治療。排除標準：（1）既往有腹部手術史者；（2）合并急性重癥膽管炎以及膽道手術史者；（3）心、肝、腎等重要臟器發生病變者；（4）意識障礙或伴有精神疾病者。所有受試者均在知情同意書上簽字，并獲批于醫院倫理委員會。

1.2 方法

開放組實施開放性手術治療，術前對受試者進行全麻處理，切除膽囊，并切開膽總管，取出結石后進行常規沖洗，并放置引流管引流，術后3d 實施T 管造影，明確膽總管通暢無結石后，拔除T 管。雙鏡組實施腹腔鏡與膽道鏡同期治療，術前實施全麻處理，幫助患者取頭高腳低位，分別選取劍突下3cm 右側1 ～2cm，有腋前線0.5cm，肋緣下右鎖骨中線0.5cm 以及臍下1cm完成穿孔。建立人工氣腹，保持腹腔壓力在14mmHg 左右，將腹腔鏡置入其中，明確腹腔內的狀態，同時解剖膽囊三角區。對膽囊管及膽囊動脈予以分離，同時借助超聲刀對膽囊動脈進行離斷，采用可吸收夾對近端膽總管進行夾閉處理。選擇肝總管，無血管區以及膽囊管交界部位縱向切開膽總管前壁，清除膽汁。由劍突下穿刺部位將膽道鏡植入其中，以取石網籃取出膽總管結石，完成膽總管的沖洗，以膽道鏡檢查，若無結石殘留，置入T管，采用生理鹽水進行沖洗，最后切除膽囊，術后處理和開放組一致。

1.3 觀察指標

比較兩組各項手術指標，手術前后胃腸道生活質量，手術前后炎癥及應激指標水平，術后并發癥發生情況。其中手術指標涵蓋以下幾點：①手術時間；②術中失血量；③術后疼痛時間；④住院時間。胃腸道生活質量主要是以GIQLI 進行評估，內容囊括①自覺癥狀；②軀體生理功能狀態；③社會活動；④日常生活；⑤心理情緒狀態。總分144 分，得分越高患者的生活質量越好。炎癥及應激指標主要包括超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）以及皮質醇。檢測方式為酶聯免疫吸附法，具體操作遵循試劑盒說明書進行，相關試劑盒均由上海酶聯生物科技有限公司提供。術后并發癥以切口感染、肺部感染及膽汁漏為主。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組各項手術指標對比

雙鏡組手術時間、術后疼痛時間及住院時間均短于開放組，術中失血量少于開放組，兩組各項指標對比，差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組各項手術指標對比（）

表1 兩組各項手術指標對比（）

組別 例數 手術時間（min）術中失血量（ml）術后疼痛時間（h）住院時間（d）雙鏡組 38 75.92±5.09 10.05±1.49 1.25±0.11 4.17±0.55開放組 38 97.85±8.72 25.78±4.20 3.09±0.56 8.20±1.07 t - 13.389 21.759 19.875 20.649 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術前后GIQLI 評分對比

術后2 周、4 周時雙鏡組的GIQLI 評分高于開放組，差異顯著（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后GIQLI 評分對比（，分）

表2 兩組手術前后GIQLI 評分對比（，分）

組別 例數 術前 術后2 周 術后4 周雙鏡組 38 108.74±10.66 109.75±12.40 120.71±11.30開放組 38 109.11±10.73 100.74±11.27 109.82±12.09 t-0.151 3.315 4.057 P-0.881 0.001 0.000

2.3 手術前后兩組炎癥和應激相關指標對比

術后雙鏡組hs-CRP、PCT 及皮質醇均低于開放組（均P ＜0.05），見表3。

表3 手術前后兩組炎癥和應激相關指標對比（）

表3 手術前后兩組炎癥和應激相關指標對比（）

組別 例數 hs-CRP（mg/L） PCT（μg/L） 皮質醇（μg/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后雙鏡組 38 21.40±3.24 4.02±0.58 6.22±2.05 1.44±0.12 126.72±13.05 53.27±3.28開放組 38 21.05±2.10 8.33±0.69 6.28±2.08 4.09±0.23 126.89±13.15 83.91±8.74 t-0.559 29.475 0.127 62.969 0.057 20.233 P-0.578 0.000 0.900 0.000 0.955 0.000

2.4 兩組術后并發癥評價

雙鏡組并發癥總發生率為5.26%，低于開放組的23.68%（χ2=5.208，P=0.022），見表4。

表4 兩組術后并發癥評價[n（%）]

3.討論

隨著近年來微創技術的不斷發展以及微創理念的日益增強，我國開始進入微創時代，其中腹腔鏡與膽道鏡聯合治療具有手術切口較小的優勢，且有效降低相關并發癥的發生風險，在一定程度上有助于患者生命質量的改善[6]。

本文結果發現，雙鏡組手術治療的患者的預后康復相對更好。這與倪平志等的報道基本相符[7]。分析原因，腹腔鏡與膽道鏡聯合取石術可為術者提供較為清晰的術野，從而有利于手術的順利完成，縮短了手術時間，同時有效避免對患者造成不必要的創傷，繼而達到減少術中出血量的目的。此外，術后2 周、4 周時雙鏡組的GIQLI 評分高于開放組（P ＜0.05）。這提示了腹腔鏡膽囊切除膽道探查術的實施，可有效改善膽囊結石合并膽總管結石患者的生活質量。分析原因，腹腔鏡以及膽道鏡直視條件下完成取石，不僅有效清理結石，同時會可幫助術者明確患者膽管的通暢狀況，繼而確保了手術的順利進行，為患者的術后康復創造了有利條件。另外，本文提示，腹腔鏡與膽道鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石可有效減輕患者炎癥反應以及應激反應程度。其中主要原因可能在于：該治療術式可在一定程度上降低患者胃腸道產生的刺激，有利于避免對胃腸的不必要損傷，繼而有利于減輕炎癥以及應激反應，從而達到下調上述相關指標水平的目的。本文結果還顯示，腹腔鏡與膽道鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石，有效降低并發癥發生風險。究其原因，該治療術式是一種微創手術，不會對患者的腹腔產生嚴重影響，有利于避免周圍神經組織的損傷，同時不會影響括約肌功能，有效維持膽總管完整性，避免對患者膽道內環境造成影響，最終達到減少并發癥發生得目的。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石可獲得較為理想的效果，有利于促進患者的早日康復，同時減少術后并發癥的發生，有利于緩解患者炎癥和應激反應。