脊柱微調手法聯合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經的效果

薛美 盛鋒（通訊作者） 付雯琴 山萍

（上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心中醫科 上海 200231）

原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD），又稱功能性痛經，指在沒有器質性病變的前提下，經期或行經前后下腹或腰骶痙攣性疼痛或者墜脹，多伴一些其他相關不適癥狀，是婦科常見疾病之一。流行病學調查顯示：我國婦女痛經發生率33.1%[1], 嚴重影響工作者占13.5%[2]。痛經已危害到女性的學習工作和生活質量。

目前中醫治療氣滯血瘀型PD 取得了較好療效，具有安全有效，標本兼治，副作用小等特點。PD在中醫婦科學中稱為“痛經”，又稱“經行腹痛”，臨床調查結果顯示原發性痛經以實證多見，其中氣滯血瘀證占27.4%[3]。對氣滯血瘀型PD 的中醫治療通常以理氣止痛、活血化瘀為主，隨證加減。血府逐瘀湯是常用的治療方。脊柱微調手法由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院沈國權教授創立，主要用于治療脊柱疾病，有良好的安全性。臨床上有關于脊柱微調手法治療本病的個案報道，但臨床對照試驗缺乏。本研究采用脊柱微調手法聯合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經60 例，并與血府逐瘀湯結合芬必得治療60 例對照，觀察并比較兩組療效、VAS 評分和中醫證候改善情況，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年9 月收治的120 例患者為對象，全部120 例均為上海中醫藥大學附屬龍華醫院推拿科（35 例）及上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心（85 例）就診的氣滯血瘀型痛經患者。診斷標準參照《婦產科學》[4]和《中醫婦科學》[5]。納入標準：符合氣滯血瘀型原發性痛經診斷標準；年齡在18 歲及以上；月經周期基本正常；三月來未參加其他臨床研究及未采取其他治療措施者；自愿簽署知情同意書并入組。排除標準：合并有其他心腦血管、肝、腎、造血系統等原發性疾病及精神疾病；有消化道潰瘍或者出血病史；哺乳期婦女及孕期、準備妊娠者；對本試驗所用藥物過敏者及無法接受手法治療者。

根據隨機數字表法分為兩組。治療組55例，年齡19～35歲，平均（28.43±5.06）歲；病程2 ～19 年，平均（8.37±3.95）年；對照組56 例，年齡18 ～35 歲，平均（28.78±5.78）歲；病程1 ～17 年，平均（8.80±5.14）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

基礎治療：兩組均采用血府逐瘀湯加減，全部草藥由上海市徐匯區長橋街道社區衛生服務中心草藥房提供。主方：當歸、地黃、赤芍、桃仁、牛膝、炒枳殼各10g、柴胡、紅花、甘草、川芎、桔梗各5g。臨證加減。用法：于每次月經來前7天開始服用，每日1 劑，每日2 次，每次100ml，連續服用7 天，7 天為一個療程，每個月經周期服用1 個療程，連續3 個療程。

對照組：在基礎治療上加用常規西藥芬必得治療，選用中美天津史克制藥有限公司生產的布洛芬緩釋膠囊（300mg，產品標準號為H10900089，產品批號為17030616）。用法：痛經發生時口服芬必得1 粒，嚴重患者可適當增加至2 粒。連續3 個月經周期。治療時如果出現惡心嘔吐，胃燒灼感等不良反應，應立即停止。

治療組：在基礎治療上聯合脊柱微調手法治療。手法具體操作要點如下：①患者取俯臥位；②術者站于一側，一手掌根按于患者髂后上棘內緣，另一手掌根按于骶骨下端。待患者放松時，按髂后上棘之手向患者腹外、頭側方向加力沖壓，同時骶骨下端之手向患者腹、足側方向沖壓，使骶髂關節兩側相互錯動，聽到輕微“咔嚓”聲即止，不強求彈響聲，以患者能夠忍受為度。兩側各操作1 次。手法于每次月經來前7 天開始。隔日1 次，共3 次，3 次為1 個療程，每個月經周期1 個療程。連續3 個療程。

1.3 觀察指標及方法

①療程結束后3 個月，比較兩組臨床療效。痛經癥狀積分：對疼痛程度進行評定。重度痛經積分在13 分以上中度痛經積分在8 ～12 分；輕度痛經積分在5 ～7 分。②視覺模擬評分量表（VAS）：評價2 組患者治療前后疼痛的程度。0 分表示無痛；1～3 分為輕微疼痛；4 ～6 分為中度疼痛；7 ～9 分為能進行正常活動，10 分為劇痛。③中醫證候量化評分：觀察項目包括疼痛程度、持續時間、經色、血量、有無血塊、月經后期、乳房脹痛、畏寒肢冷、腰痛以及舌脈象。

1.4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定的評定標準。痊愈：痛經積分恢復至0 分，腹痛及其它癥狀消失，停藥3 個月經周期未復發；顯效：積分降至治療前1/2 以下，腹痛明顯減輕，其余癥狀好轉，不服藥可堅持工作；有效：積分降至治療前的1/2 ～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉，服藥可堅持工作；無效：腹痛及其它癥狀無改變。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件分析，P ＜0.05 差別有統計學意義。計量資料將采用表示。符合正態分布采用t 檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

2.結果

2.1 臨床療效比較

治療組臨床總有效率（90.90%）優于對照組（73.21%），差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組PD 患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較

兩組患者治療后VAS 評分均降低（P ＜0.05），且治療組治療后VAS 評分低于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組PD 患者治療前后VAS 評分比較（，分）

表2 兩組PD 患者治療前后VAS 評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療后治療組 55 5.45±1.36 1.76±1.87對照組 56 5.54±1.32 2.98±1.94 t--0.354 -3.372 P-0.724 0.001

2.3 兩組治療前后中醫各項證候積分比較

兩組治療后腹痛、持續時間、經色紫黯、乳房脹痛及總積分均低于本組治療前，差異顯著（P ＜0.05），且治療組較對照組降低更明顯，差異顯著（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫各項證候積分比較（，分）

表3 兩組中醫各項證候積分比較（，分）

注：t/P 為兩組治療后比較。

中醫證候 治療組（55 例） 對照組（56 例） t P治療前 治療后 治療前 治療后腹痛拒按 4.25±1.61 2.13±1.59 4.34±1.61 3.43±1.85 3.967 0.000持續時間 4.41±1.51 2.61±1.53 4.45±1.51 3.37±1.98 2.320 0.022經色紫黯 1.24±0.98 0.62±0.33 1.21±0.98 1.04±0.85 3.420 0.000乳房脹痛 1.94±0.80 1.36±0.80 1.96±0.78 1.66±0.74 2.051 0.043總積分 18.71±7.52 11.36±6.41 18.48±6.92 15.39±7.99 2.928 0.004

2.4 兩組不良反應

對照組有7 例服用芬必得后有惡心嘔吐的癥狀，其中1 例癥狀較重伴有胃脘部燒灼感；治療組并沒有發現與治療相關的不良反應。

3.討論

原發性痛經為婦科常見病，表現為正值經期或行經前后出現周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，已對女性患者的工作和生活造成危害。現代醫學對于原發性痛經的發生機制尚無統一意見，各家有不同的看法。目前西方醫學認為PD 的主要產生機制是由于血液中前列腺素的增加，引起子宮平滑肌收縮并造成子宮缺血而產生疼痛[7]，且受體質、免疫、精神等因素影響。有研究發現原發性痛經程度與骶髂關節錯位程度之間可能存在正相關關系[8]。也有研究表明當骶髂關節紊亂，骨盆錯位時，內臟神經受壓或刺激引起神經內分泌反射，導致痛經[9]。因此調整骶髂關節也是治療PD 的一個方向。現代醫學對PD 的治療主要以非甾體抗炎藥（NSAIDS）、緩釋鎮痛藥及口服避孕藥為主，治療過程中存在不良反應多，療效不持久，復發率高，治標不治本等不足。由此可見，PD 很難從根本上治療。

中醫認為：痛經病位在子宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機[5]。氣滯血瘀型PD 患者多數平素抑郁或憤怒傷肝，氣郁不舒，血行失暢，瘀阻子宮、沖任。經前、經期氣血下注沖任，或復為情志所傷，壅滯更甚，“不通則痛”，發為痛經。因此，當治以活血化瘀、理氣止痛之法。本研究選擇的血府逐瘀湯出自清·王清任《醫林改錯》，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血祛瘀，配伍生地、當歸養血活血，枳殼、柴胡條達氣機，桔梗載藥上行，牛膝引瘀血下行。諸藥合用共奏活血化瘀、理氣止痛之功，對治療氣滯血瘀型PD 有良好的療效。現代藥理研究表明，血府逐瘀湯具有改善血流，抗血小板凝聚的作用[10]。方中當歸可以抑制縮宮素誘導的小鼠離體子宮收縮，且與白芍一起用能增強效果[11]；延胡索中的有效成分左旋延胡索乙素對神經痛有很強的鎮痛效果[12]。王超、王玉香等[13-14]研究發現血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經，總有效率均在80%以上。

本研究采用的脊柱微調手法是由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院沈國權教授創立，該手法是沈教授對傳統手法體系進行反復系統研究后改進而成的，操作輕巧，安全高效[15]。該手法是一種短杠桿微調手法，以最輕的力度、最小的脊柱被動運動幅度、最少的關節操作取得最佳的臨床治療效果[16]。該手法可以通過調整骨盆空間序列，為骨盆內神經、血管創造一個較為寬松的內環境。因此本研究采用的脊柱微調手法一方面可改善骶髂關節不穩的問題，調整、恢復骶髂關節正常的解剖位置，松解骶髂關節黏連，緩解肌肉緊張，改善受損部位的血液供應，起到活血化瘀的作用，從而減輕疼痛；另一方面通過手法治療增大骨盆內有效空間，避免骨盆神經受壓或刺激后產生神經內分泌反射而釋放神經遞質，從而進一步防止子宮收縮引起的疼痛，符合中醫學“通則不痛”的理論；另外該手法的兩個施力點髂后上棘內緣和骶髂下段之間的距離比較短，力矩越短，操作起來越不容易損傷骶髂關節，因此安全系數更高，充分體現了短杠桿微調手法的優勢。

本研究結果顯示，治療組干預后VAS 評分低于對照組（P ＜0.05），提示脊柱微調手法和血府逐瘀湯聯合應用可有效改善原發性痛經患者的疼痛癥狀，且更優于對照組。可能是脊柱微調手法解決了骶髂關節紊亂的問題，糾正了骶髂關節的解剖位置，改善了骨盆內血供，避免骨盆內神經受壓，從而使疼痛減輕。正所謂理筋調氣血，通則不痛。本研究中，治療組總療效略高于對照組（P ＜0.05），提示脊柱微調手法和血府逐瘀湯聯合應用，具有協同作用，可提高原發性痛經患者的治療效果。對照組有7例不良反應，治療組未發現與治療相關的不良反應，說明脊柱微調手法和血府逐瘀湯副作用小，安全性高。同時治療組干預后腹痛、持續時間、月經色紫黯、乳房脹痛等中醫證候積分及總積分均低于對照組（P ＜0.05），說明脊柱微調手法聯合血府逐瘀湯能顯著改善PD 患者腹痛的程度及持續時間，以及月經色黯、乳房脹痛等與氣滯血瘀型相關的中醫證候。

綜上所述，采用脊柱微調手法聯合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型痛經融合了手法治療和藥物的雙重優勢，療效確切，能有效降低患者疼痛感和改善相關不適癥狀，操作輕巧，標本兼治，安全且患者接受度高，具有臨床應用價值。