由1 例顱底溝通性腦膜瘤引發的關于顱底腫瘤的思考

楊銳 文藝

（樂山市人民醫院 四川 樂山 614000）

腦膜瘤屬于顱內常見的良性腫瘤，發病率約占顱內原發腫瘤的13%～26%[1]，居顱內腫瘤的第2 位，顱內任何部位均可發生，幕上多見，顱外罕見[2]。而起源于顱內正常腦膜且沿鄰近間隙、解剖腔及孔道蔓延者，臨床上稱為顱底溝通性腦膜瘤[3]。由于其發病率僅占同期腦膜瘤的1%[4]，所以通常需要靠手術和活組織病理學方能作出正確診斷。本文由一例經手術和活組織病理證實的顱底溝通性腦膜瘤所引發，復習相關文獻，回顧性的分析2012 年9 月—2018 年9 月期間本院經手術和活組織病理證實的顱底腫瘤65 例的CT 和MRI 的影像表現，旨在加強對顱底腫瘤的典型病變的認識和理清對非典型病變的正確診斷思維路線，以期進一步提高顱底腫瘤的診斷水平。

1.資料與方法

1.1 病例資料

患者，男，43 歲，主訴：右眼流淚7+月、右眼眶及眼球突出5 天。現病史：患者7 個多月以前無明顯誘因出現右眼間歇性眼脹伴流淚，視力正常，不伴眼紅、眼痛、頭痛、嘔吐等不適。5 天前患者及家屬發現其右眶周及眼球向外突出。院外CT 發現右眼眶異常，性質不確定，患者為求進一步治療，遂入我院。

實驗室檢查：（—）

患者先后行增強CT 及MRI 檢查，影像表現總結如下

①右顳部軟組織腫塊，向右眼眶生長；臨近骨質呈“蟲噬樣”破壞并見骨膜反應，無骨質硬化。

②腫塊向顱內明顯推擠右顳葉可見“白質塌陷征”；部分位于右眼眶肌錐外間隙，向內推擠右眼外直肌，眼外肌無增粗，肌錐內脂肪清晰。

③CT 平掃腫塊密度較均勻但形態邊緣欠規則，CT 增強掃描見腫塊明顯強化；MRI 增強見腫塊鄰近的腦膜部份增厚且強化明顯，并見“腦膜尾征”。

手術記錄：腫瘤位于前中顱底及顳窩，大小約4.5×4×5cm，質地較韌，無包膜，包繞顳肌，臨近骨質呈蟲噬樣破壞，蝶骨脊處硬腦膜變韌、變厚。

病理診斷：“幕上”梭形細胞腫瘤，疑為腦膜瘤，待免疫組化輔助確診。

免疫組化：顱底溝通性腦膜瘤（過渡細胞型，WHO Ⅰ級），侵犯顱骨，免疫表型檢測：EMA（+），D2-40（+），E-cad（+），PR（+），Vim（+），GFAP（-），S-100（-），CD34（-），Ki-67（+/1%），P53（+/30%）。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2016 年9 月～2018 年9 月期間經手術和活組織病理證實的顱底腫瘤65 例，其中男性31 例、女性34 例，平均年齡（46.5±19.5）歲。

1.3 方法

CT 檢查使用飛利浦（Brilliance64）或西門子（SOMATOM Perspective 64）掃描，掃描范圍從第1 頸椎水平至顱頂，先平掃后增強，增強時所使用造影劑為非離子型造影劑碘帕醇（濃度為370mgI/ml），智能團注、手動觸發。掃描完成后，將原始數據重建并傳至工作站，利用容積顯示（VR）、多平面重組（MPR）及最大密度投影（MIP）等多種技術，最大化顯示興趣區情況。

MRI 檢查使用的荷蘭的PHILIPS 1.5T 磁共振機，頭顱正交線圈，掃描序列包括橫軸位自旋回波T1WI（TR 500ms,TE 25ms）、矢狀位或斜矢狀位、冠狀位T1WI 和快速恢復自旋回波T2WI（TR 3400ms,TE 102ms）、脂肪抑制技術T2WI（IR TR/TE 896/80ms），增強掃描造影劑用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）。

2.結果

2.1 收集的病例中鼻咽癌（27 例）、垂體大腺瘤（17 例）、及神經鞘瘤（13 例）明顯多于三叉神經瘤（5 例）、顱底脊索瘤（2例）及顱底溝通性腦膜瘤（1 例），腫瘤形態結構多樣，對周圍的組織結構或推移、或包埋、或破壞、或順應性生長。

2.2 臨床表現有32 例腦功能區受壓表現，出現不同顱神經損害表現者有35 例，且與顱底腫瘤侵犯范圍對應相關。

2.3 影像表現各異，但垂體大腺瘤、腦膜瘤等少數腫瘤有特征性影像表現。

3.討論

顱底解剖結構復雜，解剖腔（孔）及間隙多。前顱窩通過篩孔與鼻腔相通；中顱窩通過眶上裂及視神經孔與眼眶相通；后顱窩通過頸靜脈孔與鼻咽部相通，通過枕骨大孔與椎管相通[5]，且顱底腫瘤來源多種，這就決定了發生于顱底腫瘤的多樣性，它是周圍組織結構和腫瘤自身生長特點共同塑形的結果。

顱底溝通型腦膜瘤發病率低，累及范圍廣，跨度大，無典型臨床體征及癥狀, 早期檢出率低，臨床治療難度較大[6]，依腫瘤侵犯位置及區域，其臨床表現各異[7]。其確診需要手術和活組織病理學檢查，但其影像表現具有一定特征性，如果采用多種影像檢查手段，清晰顯示病變特征性結構后，常可以縮小診斷范圍。

鼻咽癌較為常見，發生部位部位較為有特點，本文27 例分別發生于鼻咽頂部、頂后壁和側壁。單純就鼻咽癌的檢查效果而言MRI 高于CT 檢查，它更能清晰顯示鼻咽癌侵犯區域以及周圍淋巴結受侵情況，能為臨床治療方式的選擇和預后判斷提供更為充分的依據[8]。

垂體大腺瘤根據其特點的發生部位、影像表現和臨床癥狀診斷不難，但影像診斷應特別注意卒中的密度或信號，本文收集的17 例病例中就發現有10 例卒中出血；還發現有6例大腺瘤經鞍底生長突入蝶竇、篩竇，海綿竇受侵犯但頸內動脈未見明顯壓迫，亦未產生顱神經癥狀，這與文獻描述相符[9]。

神經鞘瘤生長緩慢，多數見囊變和鈣化，本文收集的13 例中有9 例可見囊變或鈣化，實體部分T1WI 和T2WI 多呈等或稍低信號，組織學分類與顱內腦膜瘤相似，尤其與顱眶溝通型腦膜瘤鑒別較困難[10]。

三叉神經瘤及顱底脊索瘤病例均很少，三叉神經瘤在臨床上多有三叉神經痛表現，且其發生部位、沿神經生長走行和跨中后顱窩分布比較有特點。而顱底脊索瘤則可見骨質廣泛破壞且以腫塊為中心向兩側發展，骨質破壞以斜坡為中心，腫瘤信號混雜，多伴有囊變和出血。

顱底腫瘤結構復雜，來源多樣，部份病變較為疑難和少見，在日常實際工作中診斷有限，經驗不足容易誤診，對這類病變，應該找準其自身的特點，分析其與周圍組織結構的互動關系，用綜合的影像學檢查手段收集資料，并建立正確的影像診斷思維路線：全面觀察、精準定位，鑒別病變特點，盡可能定性或結合臨床資料縮小診斷范圍。并且對于這類病變的報告書寫更要慎重和要有全局觀，要時刻記住報告所描述的和結論均可能對患者的治療和預后產生相應影響。只有這樣才能使我們對病變有較全面的了解和認識，對患者有切實的幫助，并有助于提高自身的診斷水平和素養。