改善心血管疾病防治現狀，一直在路上——馬長生教授

賈朝旭 馬長生

(國家心血管疾病臨床醫學研究中心 首都醫科大學附屬北京安貞醫院, 北京 100029)

1 個人簡介

馬長生(圖1)，1963年11月出生于河南省上蔡縣，心血管內科專家，主任醫師、教授，博士生導師。1989年于首都醫科大學附屬北京安貞醫院擔任主治醫師，熟練掌握了心臟介入手術相關技術；1992年跟隨胡大一教授學習心臟電生理和射頻消融術；1998年完成國內首例心房顫動(以下簡稱房顫)導管消融術，開啟了我國房顫導管消融技術的發展歷程。2001年至今任首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任、國家心血管疾病臨床醫學研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫科大學心臟病學系主任。兼任中國醫師協會心血管內科醫師分會名譽會長，中華醫學會心血管病學分會候任主任委員，國家衛生健康委員會(以下簡稱衛健委)能力建設和繼續教育心血管病學專家委員會主任委員，國家衛健委醫院管理研究所心血管介入診療技術培訓專家委員會主任，中國生物醫學工程學會介入醫學工程分會主任委員，Circulation副主編，PACE主編，JCE、Europace、JICE、CirculationAE、CMJ等國內外30余種學術期刊編委，北京市科委心血管領域“領銜專家”。

圖1 馬長生教授

此外，馬長生作為長城心臟病學大會(簡稱“長城會”)的前任主席一直參與會議的改革與創新。長城會是目前國內最大型的心血管領域學術年會之一，歷時30年的開拓與傳承，從最初的百人會議發展成為目前覆蓋亞太、享譽全球的萬人學術盛會，馬長生更是在今年提出要打造“國際化、年輕化、制度化”的全新長城會。同時，長城會也率先從醫學發展觀角度，關注到亞洲地區的人口負擔和疾病負擔，發起并聯合亞洲各地區共38個心血管專業學會組建亞洲心臟學會(Asian Heart Society, AHS),為心血管診療與研究領域亞洲新紀元的到來做好了準備。

馬長生曾獲“衛生部(現國家衛生健康委員會)有突出貢獻的中青年專家”、“北京學者”、“科技北京百名領軍人才”、“北京市高層次衛生技術領軍人才”、“推動北京創造的科技人物”等稱號，曾獲“吳階平-保羅楊森醫學藥學獎”。發表論文800余篇，主編《心律失常射頻消融圖譜》《介入心臟病學》等學術專著多部，3次獲得國家科技進步二等獎(圖2)。

圖2 國家科學技術進步獎二等獎

2 主要學術貢獻

2.1 創立了我國心律失常導管消融的一系列技術規范

快速性心律失常是臨床上常見的心血管疾病，嚴重危害人民群眾健康。導管消融技術的快速發展和推廣應用為快速性心律失常治療帶來了革命性的變化。

在導管消融治療快速性心律失常的推廣過程中，馬長生及團隊創立了一系列心律失常導管消融的規范，改進了導管消融技術方法,例如右前斜位45度透視下房間隔穿刺、右前斜位30度透視下放置冠狀靜脈竇電極導管、倒U形導管塑形消融房室折返性心動過速右側旁路、房室折返性心動過速右側心外膜旁路的識別與消融方法以及主動脈無冠竇房性心動過速的三維標測與消融等。上述多項技術成為該領域的技術操作標準，奠定了我國心律失常導管消融治療學的基礎。馬長生及團隊同期也應邀至國內260余家醫院協助指導開展心律失常導管消融手術，直接培訓了數百名技術骨干，其中多數技術骨干目前已成為國內心臟電生理專業的學科帶頭人。馬長生及團隊主編的《心律失常射頻消融圖譜》《介入心臟病學》等大型教科書成為心臟電生理醫生必讀書目，為心律失常導管消融的推廣普及和技術提高做出了卓越的貢獻。

2.2 開創我國房顫導管消融事業，研發的“2C3L”消融術式在持續性房顫消融治療中得到廣泛應用

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，目前全球房顫患者約為3 350萬，且隨著人口老齡化，其發病率和患病率呈上升趨勢[1]。房顫可顯著增加患者卒中、心力衰竭和死亡的風險[2]，嚴重危害人民群眾健康。

自1998年導管消融術首次被用于房顫治療，導管消融治療理念、技術和設備取得了快速的發展，目前已成為房顫患者節律控制治療的重要手段之一。馬長生完成了我國首例房顫導管消融術，并一直致力于房顫臨床研究和技術的推廣，進行了大量開創性工作，引領了我國房顫治療的學科發展。

環肺靜脈電隔離是房顫消融治療的基石，也是陣發性房顫消融治療的主要術式。然而對于持續性房顫，單純依靠環肺靜脈電隔離往往無法讓患者恢復和維持竇性心律，臨床實踐中常需聯合其他消融術式，如線性消融、非肺靜脈觸發灶消融、復雜碎裂電位消融等。步進式消融策略(Stepwise)綜合了上述幾種消融術式的優點，取得了較高的臨床成功率[3-4]，但這種策略操作復雜，手術及X線透視時間較長，對術者要求高，難以進行推廣和普及。針對這一困難，馬長生及團隊研發了一種相對固定的持續性房顫消融術式“2C3L”(圖3)，即“2C”指環肺靜脈消融，“3L”指左心房頂部線、二尖瓣環峽部線及三尖瓣環峽部線。若術中患者房顫律未轉為竇性心律，則進行直流電復律，并在竇性心律下消融及驗證肺靜脈電隔離及頂部線、二尖瓣環峽部線和三尖瓣環峽部線雙向傳導阻滯。此種術式顯著縮短了手術、透視和消融時間，且術后隨訪患者12個月的竇性心律維持率與步進式消融策略(Stepwise)組差異無統計學意義[5]。“2C3L”術式目前已在國內200多家醫院得到推廣應用，安全性和有效性達到國際領先中心水平，使房顫導管消融操作時間和花費減少20%以上，為提升我國房顫導管消融治療技術普及和提高做出了突出貢獻。

圖3 2C3L(A)與步進式消融(Stepwise)(B)消融術式示例[5]

此外，為了實現房顫導管消融器械國產化、降低房顫消融耗材費用以及降低房顫導管消融學習難度，馬長生和團隊牽頭研發了具有自主知識產權的國產磁定位三維電解剖標測系統及配套房顫消融導管，以及國際首套用于房顫導管消融教學的房顫消融模擬器，獲得了多項專利認證。目前，上述磁定位心臟三維電解剖標測系統(Columbus系統)和配套的Voyager冷鹽水灌注射頻導管已獲得食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批準正式進入臨床使用階段。

馬長生通過上述學術創新和推廣應用，開創并引領了我國房顫導管消融事業的發展，培養了一大批房顫導管消融的專科醫師，為房顫的治療做出了重要的貢獻。

2.3 臨床研究與實踐密切結合，努力開展心血管臨床研究

心血管疾病的預防與管理離不開臨床研究的證據支持，而臨床研究的開展與設計又源自臨床工作中遇到的尚未解決的問題，只有不斷發現問題并解決問題，心血管疾病的管理水平才能得到提升。馬長生是國內心血管領域較早意識到開展臨床研究重要性的專家之一，其在心血管方面做了大量的研究，尤其是在房顫的診治方面提出了許多創新性的觀點，部分研究甚至改寫了目前的指南。

過去30余年，房顫的疾病管理理念局限于控制心室率、維持竇性心律和卒中預防三個方面。最近幾年，中外房顫指南和專家共識開始強調以患者為中心的房顫綜合管理理念，呼吁重視房顫相關危險因素的控制和合并疾病的管理，進一步加強相關研究[6-7]。既往研究[8]表明，合并房顫的2型糖尿病患者的死亡和心血管事件風險顯著增加，房顫患者的心肌梗死的風險是無房顫患者的近2倍[9]。大量研究[10]已證實了他汀類藥物在減少患者心血管疾病風險方面的重要作用，但他汀類藥物在房顫患者管理中常被忽視。馬長生團隊基于中國房顫注冊研究(CHINA-AF)的數據，探索了11 496例房顫患者遵循指南推薦接受他汀治療的現狀，發現其中67.4%的患者應接受他汀治療，然而實際服用他汀的僅占43.4%[11]，率先指出了我國房顫綜合管理理念亟待提升的現狀。

隨后，馬長生團隊分析了CHINA-AF注冊研究中的17 898例房顫患者生活方式和心血管危險因素控制情況與預后的關系，結果顯示，僅4.0%的患者達到了理想的生活方式，與無危險因素的房顫患者相比，未能維持或達到最佳心血管危險因素控制的患者死亡和非致死性缺血性卒中的風險較高[12]。在血壓管理方面，目前針對房顫患者的降壓目標值仍無定論，一項以馬長生為主要負責人的國際多中心隨機對照研究(CRAFT研究)將揭示強化降壓能否改善房顫患者預后的問題，為房顫患者的管理提供進一步的研究證據。上述房顫臨床研究成果為深化房顫綜合管理理念提供了新的循證醫學證據，為改善我國房顫患者的綜合管理局面提供了參考依據。

此外，快慢綜合征是指快速性室上性心動過速終止時出現的竇性心動過緩或竇性停搏，患者常表現為黑矇、暈厥等。由于快慢綜合征患者同時存在快速性和緩慢性心律失常，其主要的治療措施是在安裝起搏器的基礎上應用抗心律失常藥物。近年來，導管消融治療開辟了房顫治療領域的新紀元，也有研究開始探討導管消融在治療房顫相關的快慢綜合征中的應用價值。馬長生團隊回顧性分析了陣發性房顫相關的快慢綜合征患者100例，其中43例患者接受導管消融治療，57例患者接受起搏器植入聯合抗心律失常藥物治療，隨訪20個月后，結果顯示，兩組患者的心血管原因住院率差異無統計學意義，但消融組的竇律維持率更高，且成功維持竇律的患者均無黑矇或暈厥發作[13]。這為此類患者的治療方案提供了另一種新選擇，而該研究結果也直接改寫了2016年歐洲房顫管理指南中針對房顫相關心動過緩導管消融治療的推薦級別(由IIb類推薦提升為IIa類推薦)[6]。

2.4 重視提升我國心血管疾病醫療服務質量，積極推動我國心血管疾病的預防

隨著醫療改革的不斷深化，我國醫療服務水平明顯提高。但進一步提升醫療質量和服務效能，仍是我們面臨的重要挑戰。2019年11月22日，國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心、國家心血管疾病臨床醫學研究中心和中華醫學會心血管病學分會聯合啟動了“全國心血管疾病管理能力評估與提升工程(Cardiovascular Disease Quality Initiative，CDQI)，旨在實現心血管疾病管理能力的全面提升。該項目以“公益、學術、友好”為理念，將建立覆蓋全國各級醫療機構的高血壓、胸痛性疾病、心房顫動、心力衰竭、瓣膜病、肺血管病、復雜高危冠狀動脈介入治療、心血管與代謝疾病、心臟康復、心血管護理等專病中心，通過現代化信息技術手段，以“評估、反饋、改進、再評估”的循環模式不斷提高我國心血管疾病的核心診療能力。同時，也將通過建設心血管診療能力大數據平臺和精細化專病隊列，打造具有國際影響力的中國心血管病數據庫，切實推動我國心血管的綜合防控與臨床研究。

此外，隨著我國經濟社會快速發展，人們生活方式逐步改變，我國面臨著越來越沉重的心血管疾病負擔和經濟負擔，單純依靠提升診療水平無法解決這一困境，亟需大力推動我國心血管疾病預防事業的發展。

馬長生團隊研究分析了我國目前心血管疾病的現狀，發現我國在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、心力衰竭、房顫患者的管理方面，最佳研究證據和臨床實踐之間仍存在很大的差距。此外，指出了我國醫院往往側重于心血管疾病的急性期治療而忽視長期管理的現狀，以及衛生保健系統面臨的結構性問題，初級衛生保健系統過于薄弱，無法有效地控制和管理心血管疾病的危險因素。因此，馬長生團隊呼吁加強我國心血管疾病的預防和社區衛生服務能力建設，改變以治療為主的衛生服務體系，實現醫療服務模式的轉變，推進心血管疾病的預防和管理[14]。

除此之外，馬長生及團隊通過回顧既往研究，總結了可糾正的不健康生活方式(如吸煙、飲酒、體力活動量不足、心理壓力等)、心血管疾病危險因素(如超重和肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)及其他心血管疾病與房顫發生風險之間的關系，表明通過采用群體干預和高危人群預防相結合的策略，同時促進健康生活方式，積極控制心血管疾病及其危險因素，有相當高比例的房顫是可以預防的，這對減輕我國人群房顫的疾病負擔至關重要(圖4)[15]。

圖4 心房顫動的預防[15]