麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中實施CTU形式的教學查房的效果觀察

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 廣西·南寧 530007）

隨著醫(yī)療理念及麻醉技術的發(fā)展，麻醉學逐漸向圍術期醫(yī)學轉變，對傳統(tǒng)的麻醉學臨床及教學理念及形式提出了新的挑戰(zhàn)。教學查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓系統(tǒng)中提升臨床思維和診治水平的重要途徑，是理論學習與臨床實踐的有機結合，在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中發(fā)揮關鍵作用，教學查房的質量高低直接影響學員的培訓效果。而麻醉科臨床工作形式與其他臨床手術科室存在較大區(qū)別，如何選擇恰當的教學查房形式是在麻醉科帶教老師中普遍存在的疑惑。廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉學教研室近年來實施 CTU形式教學查房，為評價其教學效果，探討基于CTU形式的教學查房對麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用價值，我們納入規(guī)范化培訓學員進行隨機化分組進行對比研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為廣西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院2019年8月至12月期間我院臨床麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員。

1.2 研究方法

分組：隨機抽取20人作為實驗組，20人作為對照組。所有學員均完成輪轉手冊上得培訓方案和并且輪轉時間相同。

教學查房的組織安排：按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，實施臨床麻醉教學查房制度，頻次為每兩周一次，基地定期組織全體帶教老師備課，明確階段內教學查房的教學目標、對象、內容、方法和教師、CTU小組成員安排等。教學查房由一名聘任主治醫(yī)師3年以上醫(yī)師主持。教學查房的參與程度和表現作為住院醫(yī)師完成培訓和出科考核的重要指標之一。

（1）CTU教學查房。①指導老師準備。指導老師選擇麻醉學亞專業(yè)中的典型病例，明確教學目標，書寫查房教案，依據教學大綱，從病因、病理生理特點、癥狀、診斷、麻醉處理方案、麻醉管理要點等環(huán)節(jié)準備具有典型教學意義的問題，結合病例的疑點、難點查找相關醫(yī)學最新進展，準備好相應文獻或參考書籍。②患者準備。提前與患者溝通教學查房的目的及時間，取得患者理解與配合。③學員準備。查房前 2-3天指導老師向學生發(fā)布通知查房病例的科室、床號、疾病、查房時間及CTU小組名單，學員需提前了解患者病情及診療經過。指定一位一年級住院醫(yī)師準備病歷匯報的 PPT；二年級學員需準備相應的查體。三年級學員需掌握患者近期病情演變及診療全過程，并提前查閱相關的專業(yè)教材、最新的診治指南和專家共識等相關文獻，根據患者病史和疾病特點提出自己的問題及見解。④護士準備。麻醉護士需參與教學查房，明確所查患者有關護理和醫(yī)護配合的內容。

（2）普通教學查房，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》中麻醉專業(yè)培訓細則要求由帶教教師按標準流程實施。基于CTU形式的教學查房的步驟分為：術前訪視、病史匯報、體格檢查、分析討論、總結等步驟。在CTU形式的教學查房中，教學主要由高學年學員組織教學小組進行討論，以問題為基礎的教學方法(ProblemBasedLearning，PBL)提出問題。此外，三年級學員對患者耐受麻醉、手術的安全性進行評估，提出擬行麻醉方案，告知護士需要護理上注意的特殊要求，并向指導老師提出該病例還需要思考的內容。主查教師對各年級住培醫(yī)師進行啟發(fā)和引導，鼓勵發(fā)言、提問、討論；結合病例適時引入最新的指南、專家共識及專業(yè)英語詞匯，幫助住培醫(yī)師掌握正確的臨床麻醉邏輯思維方法。

學員對本次教學查房的內容予以簡要的小結，總結教學查房的收獲及知識點掌握情況。主查教師對該次教學查房的效果進行歸納總結，對學員表現的優(yōu)缺點進行點評，根據教學查房的重點和難點布置課后思考題，提出相關的參考文獻與書籍、網站，便于住培醫(yī)師課后學習，并提出下一次教學查房內容以便預習。

教學評價。對教學效果的量化評價由入科與出科理論考試組成。學員入科隨機分組后即進行入科理論考試作為評估基線理論水平。兩組經不同的教學查房模式訓練后，在出科時同時進行出科理論考試。理論考試試題總分為100分，考試時間60分鐘。其中單項最佳選擇題選擇題50題，每題1分共50分，簡答題5題每題5分，共25分，論述題四題，前三題每題5分，最后一題10分，共25分。

統(tǒng)計學分析。數據采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，實驗組和對照組之間數據分析采用t檢驗。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計學意義。

1.3 結果

（1）對照組與實驗組基線理論成績對比。

如表1所示，對照組與實驗組學生基線時理論成績對比，兩組各項分值未見顯著差異（P＞0.05）。

表1：對照組與實驗組學生入科理論成績對比（x±s，分）

（2）實施不同形式的教學查房后，對照組與實驗組學生理論成績對比。

表2：對照組和實驗組學生出科理論成績對比（x±s，分）

2 討論

對照組及實驗組進行分組帶教。實施普通教學查房與CTU教學查房的教師來組同一教研室，并實行流動進行輪換，可認為兩組帶教老師的教學水平一致。對照組和實驗組入科各項答題成績均未見顯著差別，可認為兩組基線理論水平相當。經不同教學方法教學后出科考試兩組成績出現顯著差異，實驗組理論成績更優(yōu)，說明CTU形式教學查房教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學查房。

臨床教學單元（clinical teaching unit,CTU）最早由Evans提出，是指由不同層次的醫(yī)生組成教學小組，由組長引導各級醫(yī)生，尤其是低年資醫(yī)生的主觀能動性，年輕醫(yī)生在臨床醫(yī)療及教學活動中發(fā)揮核心/主導的作用，指導老師主要負責督查、引領。經過多年發(fā)展，CTU教學形式逐漸優(yōu)化及細化，衍生出各種教學形式，其中CTU形式的教學查房在近年逐漸引起重視，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中開始應用。其教學模式分四步：第一步是一年級醫(yī)師匯報病史，二年級學員補充；第二步是二年級學員總結病史并核查重要體征；第三步是三年級學員組織教學小組進行討論，制定診療方案；第四步是帶教教師點評，指導，糾正并審定診療方案。與傳統(tǒng)教學查房的最大不同是 CTU形式教學查房大大增加了學員的參與度與思辨過程。學員由傳統(tǒng)的被動式的學習轉變?yōu)橹鲃邮降膶W習。結合PBL等教學手段，能大大提高學員學習的主觀能動性，增加了學員的參與度，加深了學習的印象與記憶，取得良好的教學效果。

在傳統(tǒng)麻醉學向圍手術期的變革中，以患者為中心的理念深入人心。在此背景和形勢下，對麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓也提出了更高的要求。教學查房是住培醫(yī)師對臨床醫(yī)學理論知識向實踐應用轉化的學習過程，而CTU模式以學生為主導，能明顯提升學員的理論成績。綜上所述，CTU作為一種教學方法改革，對學員自主學習能力的培訓有著積極意義，值得在麻醉學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中應用。