多周期IVF-ET患者新鮮移植與凍融胚胎移植妊娠結局的比較

潘丹，周寒鷹，李娜，屈鵬飛，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710000)

世界范圍內需要輔助生殖助孕治療的人群越來越多，數據顯示目前已經超過了1.6億[1]。但是試管嬰兒助孕治療并不能讓所有夫婦得到活產嬰兒。試管嬰兒的費用及可能帶來的風險也備受關注，生殖領域醫(yī)生需要努力在風險與利益之間找到一個平衡點。近年來，多周期患者比例增加，其妊娠結局越來越受到關注。凍融胚胎移植(FET)可以提高累計妊娠率，且預防卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生[2]；另外FET周期中子宮內膜容受性增加[3]。多數文獻認為FET周期可以提高活產率，降低OHSS的發(fā)生，增加活產率，減少早產的發(fā)生[2，4-5]。對于多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，與新鮮周期相比，FET后活產率明顯增加[5]；對于反復種植失敗的患者，采用FET亦可以改善內膜容受性，提高妊娠結局[6]。另外有學者認為，對于第1和第2周期IVF/ICSI助孕治療的患者，新鮮周期移植與全胚凍存后第1次凍融周期移植相比，臨床妊娠結局無統(tǒng)計學差異[7]。但是對于第2及以上周期的患者，目前還沒有研究。本研究回顧性分析2014年1月至2018年12月在本院行兩周期以上IVF-ET女性的臨床資料，探究新鮮周期或第1次FET對臨床妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2014年1月至2018年12月在西北婦女兒童醫(yī)院行2周期以上IVF/ICSI助孕治療的2 155例患者(共2 155個周期)的臨床資料。

納入標準：(1)年齡18～39歲；(2)第1次IVF/ICSI助孕治療無活產，包含未孕者及早中晚孕期妊娠丟失者；(3)本周期助孕治療第1次移植2枚胚胎。

排除標準：(1)本周期試管嬰兒助孕治療形成胚胎數為1枚，移植包含前次周期剩余胚胎者；(2)采用高孕激素狀態(tài)下促排卵方案。所有研究對象均經宮腔鏡或超聲檢查排除宮腔及子宮內膜病變，既往健康或內科相關影響生育等疾病均已治愈。

根據是否行新鮮周期移植分為兩組：新鮮周期移植組(1 474個周期)；FET組(681個周期)。

二、研究方法

1.促排卵：所有患者均結合上次的促排卵情況及年齡、體重指數(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)值等酌情選擇合適的促排卵方案(超長方案、長方案、拮抗劑方案或超短方案)進行促排卵治療，當1個以上卵泡直徑>20 mm或兩個以上卵泡直徑>18 mm時，選擇注射用重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg，或HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機。36～38 h后經陰道超聲引導下取卵。取卵當日取精，常規(guī)行IVF或ICSI人工授精，移植第3天(D3)卵裂期胚胎2枚。部分患者因孕酮(P)水平高、OHSS高風險或合并內科其他異常情況行全胚凍存，且均于第1周期凍融移植2枚第3天(D3)卵裂期胚胎。其中移植前末次內膜厚度在新鮮周期組定義為HCG日的內膜厚度，FET組定義為轉化日內膜厚度。

2.黃體支持方案：新鮮周期移植者取卵當天進行黃體支持，給予黃體酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射；同時口服地屈孕酮(達芙通，雅培，美國)20 mg，2次/d，至移植后14 d。若妊娠，繼續(xù)用藥至孕10周停用黃體酮注射液，同時地屈孕酮口服減量為10 mg，2次/d，至孕11周。FET患者采用自然周期或人工周期準備內膜，待內膜厚度≥8 mm以上時轉化內膜，移植后給予黃體酮注射液60 mg/d及地屈孕酮片20 mg/d；對于人工周期患者，同時口服補佳樂(廣州拜耳)4～6 mg/d至移植后14 d。若妊娠，則補佳樂等藥逐漸遞減至停藥；黃體酮注射液維持至孕10周停藥，同時地屈孕酮口服減量為10 mg，2次/d，至孕11周。

三、觀察指標及隨訪

收集兩組患者的基本資料、不同促排卵方案占比、促排卵情況及妊娠結局各指標。其中活產率按國內定義為妊娠28周后分娩的活產嬰兒比率；早產率按國際上定義為孕周<37周分娩的活產嬰兒比例；單雙胎以活產嬰兒為準。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組基本資料比較

本研究共納入2 155個周期，其中新鮮周期1 474個周期；取消鮮胚移植行全胚冷凍，完成第1個FET周期的共681個周期。全胚冷凍原因包括：344個周期(50.5%)行拮抗劑方案取消移植；107個周期(15.7%)因存在卵巢過度刺激傾向取消移植；68個周期(10.0%)因HCG日P水平過高取消移植；51個周期(7.5%)因感冒、甲功異常、腹瀉等內科疾病取消移植；46個周期(6.8%)因輸卵管積液取消移植；43個周期(6.3%)因家庭或工作等個人原因取消移植；22個周期(3.2%)因HCG日發(fā)現內膜厚度<5 mm或移植日發(fā)現宮腔積液取消移植。

兩組患者間原發(fā)不孕比例、BMI比較無顯著性差異(P>0.05)；FET組患者年齡、周期次數、不孕年限均顯著高于新鮮周期組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組促排卵方案占比比較

新鮮周期組長方案、超長方案、超短方案占比均顯著大于FET組(P<0.05)；FET組拮抗劑方案占比顯著大于新鮮周期組(P<0.05)(表2)。

三、兩組促排卵實驗室指標比較

新鮮周期組Gn天數、移植前末次內膜厚度、獲卵數均顯著大于FET組(P<0.05)；FET組HCG日P水平顯著高于新鮮周期組(P<0.05)(表3)。

表2 兩組患者促排方案占比比較[n(%)]

表3 兩組患者促排卵情況的比較(-±s)

四、兩組臨床妊娠結局比較

新鮮周期組的活產率、早產率、雙胎率均略高于FET組，但差異尚無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。新鮮周期組中有5例患者(0.34%)發(fā)生中度OHSS，予以高蛋白飲食、萬汶靜滴3～5 d后好轉；1例(0.08%)患者發(fā)生重度OHSS，除給予高蛋白飲食、萬汶靜滴外，另予以腹腔穿刺置管術9 d后好轉。

表4 兩組患者臨床妊娠結局比較(%)

五、相關因素與臨床活產率的Logistic回歸分析

用二元Logistic回歸分析活產率的影響因素，校正了可能影響妊娠結局的因素如年齡、周期次數、Gn用藥量、Gn天數、HCG日E2、HCG日P、獲卵數、移植方式等，結果發(fā)現新鮮周期與第1次FET周期妊娠結局相似，無顯著性差異(P=0.212)。納入可能影響活產率的相關因素，行多因素Logistic回歸分析結果顯示，移植方式(新鮮移植或FET)、BMI、周期次數、不孕年限、獲卵數與活產率無顯著相關性(P>0.05)；但隨著年齡的增加、移植前末次內膜厚度減小，活產率有下降趨勢(P<0.05)。另外，在新鮮周期促排卵方案中，以長方案作為基準方案進行比較，校正可能影響妊娠結局的因素后，超長方案患者活產率有顯著增高趨勢(P<0.05)；超短方案及拮抗劑方案患者活產率則無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表5 妊娠結局影響因素的Logistic回歸分析

討 論

隨著胚胎冷凍解凍技術的提高，全胚冷凍策略成為輔助生殖領域的熱點討論話題[8]。全胚冷凍策略的優(yōu)勢在于可以預防OHSS的發(fā)生，規(guī)避HCG日高P水平對內膜容受性的影響[3]。另外有研究認為，與新鮮周期移植相比，FET周期活產率及胎兒體重增加，而早產率降低[4-5]。且對于反復種植失敗患者來說，FET較新鮮周期更能改善妊娠結局[6]。2013～2015年美國輔助生殖技術年報顯示新鮮IVF/ICSI周期每取卵周期的移植率從86.7%下降 到73.6%[9]，中國中華醫(yī)學會生殖醫(yī)學分會(CSRM)輔助生殖技術數據上報系統(tǒng)中顯示新鮮周期移植率從67.7%下降到53.1%，2016年僅47.8%[10]，目前仍缺乏更多大樣本隨機對照試驗(RCT)證據證明全胚冷凍策略的臨床效益和適用范圍[11]。

本研究結果認為，對于2個周期以上的IVF/ICSI助孕治療患者，新鮮周期移植和FET的活產率、早產率及多胎率比較均無顯著性差異。Vuong等[7]研究發(fā)現，對于第1和第2周期IVF/ICSI助孕治療的患者，新鮮周期移植與全胚凍存后第1次FET相比，臨床妊娠結局無統(tǒng)計學差異。

本研究中的全胚冷凍患者中，拮抗劑方案占比達76.1%。這與拮抗劑方案中子宮內膜容受性下降，從而導致胚胎種植率降低有關。Wu等[12]研究顯示長方案新鮮周期移植的臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案，但兩種方案復蘇周期的妊娠率比較尚無顯著性差異，認為拮抗劑并不影響胚胎質量，新鮮周期移植妊娠率降低可能是子宮內膜容受性下降所致。拮抗劑直接與子宮內膜細胞中的GnRH受體結合，子宮內膜基質細胞中同源框基因A10(HOXA10)蛋白表達下降，被認為是影響子宮內膜容受性的重要因素[13-14]。另一方面拮抗劑可能會使溶黃體提早發(fā)生，導致黃體期功能缺陷[15]。然而，有研究用DNA微陣列分析了GnRH-a長方案、拮抗劑方案與同一患者自然周期的子宮內膜基因表達，發(fā)現與自然周期相比，兩種促排卵方案均改變了子宮內膜的基因表達和生物學途徑，尤其是子宮內膜趨化因子和生長因子的表達，可能影響到子宮內膜的容受性，相比較之下，拮抗劑方案的子宮內膜容受性變化更接近于自然周期[16]。一項薈萃分析收集了29個RCT研究，包含 6 399例卵巢儲備正常的患者，比較GnRH-a長方案與GnRH-ant方案的臨床結局，雖然拮抗劑方案獲卵數和可利用胚胎數顯著低于GnRH-a長方案，但是兩組患者的臨床妊娠率、流產率、活產率比較均無顯著性差別，且兩組的HCG日子宮內膜厚度也無顯著性差異，表明拮抗劑并不明顯影響子宮內膜厚度[17]。本研究采用多因素Logistic回歸分析，校正了移植方式(新鮮周期移植或FET)、年齡、BMI、周期次數、不孕年限、促排方案、移植前末次內膜厚度、獲卵數后，與新鮮周期相比，FET并未明顯改善患者的活產結局。

對于多次行IVF/ICSI助孕治療的夫婦，一方面，在整個治療過程中夫婦雙方的生育壓力均會持續(xù)存在。這種壓力會導致內分泌紊亂及器官功能下降，從而影響生育能力[18]。且僅在移植后至成功妊娠時才能有所緩解[8]。而全胚冷凍策略延長了患者從助孕到獲得活產的時間，額外的胚胎冷凍與復蘇費用亦使其經濟成本增加。試管嬰兒治療周期長，花費高，且在任何階段都可能出現失敗等原因，會給收入低的家庭，尤其是多周期試管嬰兒助孕家庭帶來很大的經濟困擾[19-20]。部分夫婦可能會因為過大的心理和經濟壓力放棄繼續(xù)治療[21-22]。另一方面，Le等[23]進行了一項非PCOS患者凍胚移植與鮮胚移植的RCT研究，并進行成本效果分析，結果發(fā)現兩組活產率及每對夫妻的平均花費差異無統(tǒng)計學意義，但鮮胚移植每一活產的成本低于凍胚組。再者，冷凍復蘇技術對于胚胎的潛在影響也是FET中不容忽視的不確定因素。有研究發(fā)現，玻璃化冷凍組胚胎染色體主軸異常的發(fā)生率顯著高于鮮胚移植組[24]。Jenkins等[25]研究發(fā)現T淋巴細胞接觸冷凍液后，端粒縮短的風險增加，這一現象可能在其他細胞中也同樣存在。

因此，對于多周期患者來說，生殖醫(yī)生更應該注意權衡患者從助孕至獲得活產的時間及輔助生殖助孕費用，還應盡可能的規(guī)避冷凍復蘇技術對胚胎的潛在影響。輔助生殖治療的目的是讓患者在最短的時間內得到更滿意的妊娠結局。本研究結果顯示，多周期患者新鮮周期移植后活產率及早產率均與全胚胎冷凍后第1次FET相當，提示臨床上可以盡量選擇新鮮周期移植。

綜上所述，多周期IVF/ICSI-ET患者助孕過程中選擇新鮮周期移植并不降低臨床妊娠率，且可能有更好的效價比，有助于降低患者的經濟和心理壓力。但本研究為回顧性分析，且樣本量較少，研究結論存在一定的局限性，尚需進行前瞻性RCT提供更為有力的證據。