卵泡期長效長方案在不同卵巢反應患者中的應用分析

張杰，許月明，郝桂敏

(河北醫科大學第二醫院，石家莊 050000)

提高利用輔助生殖技術助孕患者的活產率是生殖專業醫生和不孕癥患者共同的目標，而治療方案的優化是提高活產率的重要途徑。卵泡期長效長方案是近年來我國應用較普遍的方案，相對于黃體期短效長方案既能減少患者注射次數，還能取得良好的妊娠結局[1-3]。本研究從活產率及其他臨床與實驗室指標，對兩種方案應用于不同卵巢反應患者的治療效果進行了比較，希望為卵泡期長效長方案的臨床應用提供循證醫學依據。

資料與方法

一、研究對象與分組

回顧性分析2015年1月至2019年1月于我院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者第1周期資料。納入標準：控制性促排卵方案為卵泡期長效長方案或黃體期短效長方案；新鮮周期取卵后移植新鮮胚胎。排除標準：夫婦雙方任一方染色體異常；女方子宮內膜異位癥、子宮畸形或重度宮腔粘連；復發性流產患者。

本研究共納入7 323 例患者(共7 323 周期)。根據促排卵方案分為：黃體期短效長方案組(A組，n=4 379)和卵泡期長效長方案組(B組，n=2 944)；再根據獲卵數不同，將A、B組分別分為：A1組(獲卵數<5，n=346)、A2組(5≤獲卵數≤15，n=3 280)、A3組(獲卵數>15，n=753)；B1組(獲卵數<5，n=171)、B2組(5≤獲卵數≤15，n=2 122)、B3組(獲卵數>15，n=651)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)黃體期短效長方案(A組)：黃體中期給予短效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a，達必佳，輝凌，德國)，0.05～0.1 mg/d 共14～18 d，達到降調標準(FSH<5 U/L、LH<5 U/L、 E2<183.5 pmol/L)后應用促性腺激素(Gn，果納芬，默克雪蘭諾，意大利)促排卵。依據患者年齡、抗苗勒管激素水平(AMH)及體重指數(BMI)決定Gn起始劑量，進行控制性促排卵(COH)，并根據卵泡發育情況及激素水平調整Gn劑量。(2)卵泡期長效長方案(B組)：月經第2～3天給予長效GnRH-a(貝依，珠海麗珠醫藥)3.75 mg降調節，30～38 d后達到降調標準，視激素水平與卵泡直徑決定啟動時機，促排卵過程同A組。

2.HCG扳機標準與黃體支持：當至少3個主導卵泡的直徑達到17 mm時視患者情況給予HCG(注射用絨促性素，珠海麗珠醫藥)6 000～10 000 U或者重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)250 μg扳機。扳機后36～37 h行超聲引導下經陰道取卵。依據患者具體情況行IVF或ICSI，取卵后第3天行卵裂期胚胎移植。取卵日當天開始給予黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)60 mg肌注，1次/日，或黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，英國)90 mg入陰道，1次/d。

3.妊娠診斷與隨訪：移植后14 d復診，血HCG>40 U/L為HCG陽性，移植后30 d行陰道超聲檢查，超聲下見孕囊為臨床妊娠。一直隨訪至分娩，活產定義為妊娠滿28周并分娩活產嬰兒。

4.觀察指標：記錄患者的基本臨床資料以及獲卵數、MⅡ卵數、2PN胚胎數、可移植胚胎數(達到移植標準的胚胎數)、移植胚胎數，觀察臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)、活產率(活產周期數/移植周期數×100%)、異位妊娠率(異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%)、流產率(流產周期數/臨床妊娠周期數×100%)。

三、統計學處理

結 果

一、兩組方案中獲卵數<5的患者資料

1.患者基礎資料：對于獲卵數<5的患者，兩組患者間的年齡、BMI、原發不孕比例及年限、基礎性激素水平等均無顯著性差異(P>0.05)；卵泡期長效長方案組(B1組)的基礎竇泡數、Gn天數、Gn總量顯著高于黃體期短效長方案組(A1組)，而B1組的HCG日LH及孕酮值顯著低于A1組(P<0.05)(表1)。

2.實驗室指標及妊娠結局：統計結果顯示，兩組(A1組與B1組)患者的實驗室指標及妊娠結局均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組方案中獲卵數<5的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表2 兩組方案中獲卵數<5的患者間實驗室指標及妊娠結局比較[(-±s)，%]

二、兩組方案中5≤獲卵數≤15的患者資料

1.患者基礎資料：對于5≤獲卵數≤15的患者，兩組間的年齡、BMI、原發不孕比例及年限均無顯著性差異(P>0.05)；卵泡期長效長方案組(B2組)的基礎LH水平、基礎竇泡數、Gn天數、Gn總量顯著高于黃體期短效長方案組(A2組)，而B2組的HCG日LH、E2水平及孕酮值顯著低于A2組(P<0.05)(表3)。

2.實驗室指標及妊娠結局：統計結果顯示，卵泡期長效長方案組(B2組)獲卵數、MⅡ卵數、臨床妊娠率及活產率顯著高于黃體期短效長方案組(A2組)，而B2組的可移植胚胎數、移植胚胎數及異位妊娠率均顯著低于A2組(P<0.05)(表4)。

表3 兩組方案中5≤獲卵數≤15的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表4 兩組方案中5≤獲卵數≤15的患者間實驗室指標及妊娠結局比較[(-±s)，%]

三、兩組方案中獲卵數>15的患者資料

1.患者基本資料：對于獲卵數>15的患者，卵泡期長效長方案組(B3組)的HCG日LH、E2及孕酮值均顯著低于黃體期短效長方案組(A3組)，而B3組的基礎竇泡數、基礎LH、Gn天數和Gn總量均顯著高于A3組(P<0.05)(表5)。

2.實驗室指標及妊娠結局：統計結果顯示，卵泡期長效長方案組(B3組)的獲卵數和MⅡ卵數顯著高于黃體期短效長方案組(A3組)，而B3組可移植胚胎數顯著少于A3組(P<0.05)(表6)。

表5 兩組方案中獲卵數>15的患者間一般情況比較[(-±s)，%]

表6 兩組方案中獲卵數>15的患者間培養室指標及妊娠結局比較[(-±s)，%]

討 論

控制性促排卵(COH)是現代輔助生殖技術的基石，促排方案的不斷改進，使得IVF助孕的效率得到極大提高。黃體期短效長方案是臨床中COH最經典的方案，國內外普遍應用，各生殖中心對其關鍵節點的掌控也比較成熟。近年來，卵泡期長效長方案因其減少藥物注射次數、方便患者并能取得較高的臨床妊娠率而在我國得到了廣泛應用。為患者選擇個體化的促排卵方案從而得到活產嬰兒是我們的責任，本研究的目的就是分析兩種方案對臨床妊娠結局尤其是活產率的影響，為臨床決策提供依據。

本研究結果提示，相應獲卵區間的卵泡期長效長方案較黃體期短效長方案Gn天數和Gn劑量顯著增加，這可能是因為長效GnRH-a 垂體降調節的作用較短效GnRH-a強，卵泡需要較長時間較大Gn總劑量刺激才能達到成熟。卵泡期長效長方案的HCG日LH、E2、孕酮值均顯著下降，而新鮮周期的臨床妊娠率及活產率均不低于黃體期短效長方案，這其中的內在聯系值得探討。

卵泡期長效長方案在各獲卵區間的HCG日雌激素水平較相應獲卵區間的黃體期短效長方案組低，目前學術界對于高雌激素對妊娠的影響尚無定論，但有很多學者認為高雌激素不利于妊娠，且有研究發現在雌激素水平較低時，子宮內膜著床窗開放時間更長，在高雌激素狀態下，則開放時間較短，可能機制是超生理劑量雌激素引起子宮肌層的人白血病抑制因子和環氧化酶-2異常表達，引起子宮收縮，影響胚胎植入[4]。高雌激素水平還可通過引起間質提前發育和影響子宮內膜腺體的成熟影響子宮內膜與胚胎的同步性而影響妊娠[5]。

本研究中卵泡期長效長方案HCG日孕酮值顯著低于黃體期短效長方案，這可能也是其優勢之一。HCG日孕酮水平對新鮮周期胚胎移植的不良影響已得到了普遍認可。2019年的一項研究認為HCG日血清孕酮值升高是早卵泡期長效長方案活產率的獨立危險因素，且不同卵巢反應的患者的截點不同[6]。一項涵蓋6 000余個IVF/ICSI周期的meta分析發現，晚卵泡期的孕酮升高不利于新鮮周期的臨床妊娠[7]。2019年的國外一項研究發現血清孕酮從<1.59 nmol/L到>12.72 nmol/L區間的逐漸升高導致3種卵巢反應者的臨床妊娠率逐漸且持續下降，高反應者中有害反應開始的閾值區間高于低反應者和正常反應者[8]。有研究發現血清孕酮增高組子宮內膜中的140個基因明顯失調(64個上調和76個下調)，這些基因與細胞粘附，發育過程，免疫系統及其他有關，這些都是正常子宮內膜功能發育所必需的[9]。另外一項針對子宮內膜表面基因表達的研究發現，取卵之前的高孕酮水平主要影響子宮內膜中NK細胞介導的細胞毒性作用相關的基因表達[10]。本研究中卵泡期長效長方案在各種卵巢反應的患者中，HCG日的血清孕酮水平都低于黃體期短效長方案組，可能是提高其新鮮周期臨床妊娠率的因素之一。

我們的研究中可以看出，相應獲卵區間之間比較，卵泡期長效長方案獲得的可移植胚胎數較少，但臨床妊娠率較黃體期短效長方案高。有研究發現長效GnRH-a可直接抑制腹腔內炎癥蛋白和金屬蛋白酶組織抑制劑的表達而改善內膜容受性[11-12]，能夠通過CYP19酶的作用增加子宮內膜對激素的反應而改善子宮內膜的容受性[13]，還可以通過抑制炎癥介導的孕激素抵抗而發揮作用[14]。此外，長效GnRH-a還可以通過改善子宮內膜表面的整合素αvβ3異常表達而發揮作用，整合素αvβ3在囊胚植入和母胎對話過程中有重要作用[15]。曾有研究發現既往IVF失敗的患者子宮內膜表面的整合素αvβ3表達異常[16]。

兩種方案各有特點，卵泡期長效長方案減少了患者注射次數，緩解了連續注射帶來的不適，提高了患者依從性，新鮮周期臨床妊娠率和活產率不低于黃體期短效長方案，可縮短達妊娠時間。黃體期短效長方案應用普遍，基本無技術難度，成功率較穩定，可移植胚胎數較卵泡期長效長方案多，預測可能累計妊娠率較高，具體結果有待更進一步的研究證實。總之，本研究結果提示，卵泡期長效長方案在各種卵巢反應的患者的新鮮周期治療中均可取得不劣于經典長方案的治療結果。