基于《中華醫典》數據挖掘的明清醫案痰證用藥規律研究*

李 霄 ，李 霖 ，張 晗 △

（1.天津中醫藥大學中醫藥研究院，天津 301617；2.天津中醫藥大學方劑學教育部重點實驗室，天津 301617；3.天津中醫藥大學復方中藥研究創新團隊，天津 301617）

近年來，隨著科學技術的發展、現代環境的變化、人類生活方式的改變以及疾病譜的巨大變化，賦予了多種現代病以時代特征，諸多現代慢性病愈發顯示出以濕、痰、濁等津液異常代謝蓄積為特征的病理機制[1]，且大量的臨床證候調研已證實痰證是諸如冠心病、腦卒中、代謝綜合征、高血壓、呼吸系統疾病等多種疾病的共性病機特征[2-3]。“痰”是中醫學特有的概念，富含中醫的原創性思維，既是人體的病理產物，又是致病因素，尤其是廣義之痰，是由臟腑氣血失調，水濕停聚而成，其致病廣泛，癥情多樣[4-5]。中醫學歷經幾千年發展，在痰證的成因、病機、辨證、治療、調護等方面積累了豐富的理論與實踐經驗，對現代疾病的辨治具有指導價值[6-7]。

醫案是醫家臨床實踐的第一手資料，體現了醫家辨治過程中的獨到見解與治療特色，對于研究歷代醫家的學術思想具有重要作用[8]，誠如章太炎所說：“中醫之成績，醫案最著，欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍。”[9]而眾多古代醫案中尤以明清最為繁富，明清醫案或論述簡略、辨治突出，或記載詳驗、細致入微，不乏真知灼見，極大地充實了中醫學理論體系。

本研究即以明清醫家辨治痰證醫案為研究對象，運用頻次統計、關聯規則、聚類分析方法，對明清醫案治療痰證醫案處方進行系統地挖掘和分析，較為客觀地總結了明清醫家治療痰證的處方用藥規律，為深入了解明清醫家治痰遣方用藥規律提供了可靠的數據支持與參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據第5版《中華醫典》醫論醫案目錄下部分明清醫案為主，以“痰”字作為關鍵詞進行檢索，并結合天津中醫藥大學圖書館館存相關明清醫案典籍。最終收集痰證醫案345例，涉及醫案古籍40本，具體醫案來源見表1。

表1 40本明清醫案古籍一覽表

1.2 醫案診斷標準 參照世界中醫藥學會聯合會痰證學專業委員會發布的《中醫痰證診斷標準》[10]，及中國中醫藥出版社“十二五”教材《中醫診斷學》[11]中痰證的診斷及臨床表現。

1.3 納入標準 （1）所選醫案對疾病描述明確，符合上述痰證診斷標準，且醫案或按語中明確提及辨證為痰證相關證候；（2）所選醫案具有完整的病名、癥狀、舌象、脈象及組成方藥，并單純使用中藥治療，劑型為湯劑；（3）若屬于多次復診的醫案，由二診時的療效確定是否錄入其初診信息及方藥。

1.4 排除標準 （1）醫案中記載無效或失治、誤治的醫案；（2）痰飲病醫案，實際內容屬于飲病的醫案；（3）醫案信息不完全，缺乏方藥具體內容或描述不清；（4）治療方式是中藥聯合其他治療，如針灸、推拿、外用藥等；（5）不同書籍的重復醫案，只按照原始出處錄入1次。

1.5 數據規范 參考《中華人民共和國藥典》（2015版）[12]和中國中醫藥出版社出版的“十二五”《中藥學》[13]教材為標準，對醫案中的中藥名稱進行規范處理，將別稱轉化為通用名，難以確定的藥物保留原詞，全部以簡體字書寫，補全縮寫的藥名。

1.6 醫案數據庫的建立及錄入 使用Microsoft Office Excle 2016軟件建立醫案數據庫，提取醫案信息，包括醫案出處、患者一般情況、病名、證型、方劑及藥物，將符合納入標準的醫案逐條進行篩查與錄入。1.7 數據整理 按照術語標準對病案信息如一般情況、病名、證型、方劑及藥物進行復核和糾正。隨后將文字語言轉換為可計算的0和1，經過兩論核對后，鎖定數據庫。

1.8 統計學處理 本研究采用頻數統計對345則醫案中病名、藥物進行分析，篩選高頻藥物，運用SPSS Modeler 18.0軟件中Apriori挖掘模型對藥物進行關聯規則分析，分析核心藥對；運用SPSS 19.0軟件對藥物進行聚類分析，挖掘出痰證的核心用藥組合。

2 研究結果

2.1 醫案病種分布情況 從收集的345則醫案中，涉及與痰證相關疾病60種，選取頻率＞2%的疾病。可以看出，醫案中出現最多的是腦系疾病中風、眩暈，共56次；其次是肺系疾病咳嗽，共34次。見表2。

表2 明清痰證醫案中疾病分布情況

2.2 醫案使用藥物情況及頻數分析 345則明清醫案共涉及藥物282味，累計頻次3 415次，平均每則醫案用藥9味。選取了使用頻數大于20次的中藥48味，占總頻數的66.6%。其中，使用次數較多的藥物依次為半夏（211次）、陳皮（172次）、茯苓（162次）、甘草（102次）、苦杏仁（87次）、川貝母（79次）、瓜蔞（77次）、郁金（59次）、竹茹（59次）、梔子（52次）。見表3。

表3 明清痰證醫案高頻藥物頻率分布表

2.3 醫案高頻藥物功效頻次分析 對48味高頻藥物的功效分析進行分析，以化痰止咳平喘藥使用頻率最多（32.95%），其次為補虛藥（13.05%）和理氣藥（12.74%）。見表4。

表4 明清痰證醫案藥物功效分析

2.4 醫案高頻藥物藥性頻數分析 對醫案中48味高頻藥物藥性進行頻數統計，觀察藥物的寒溫構成。結果顯示，藥物藥性以溫性使用頻率最多（31.55%），其余依次是平（19.02%）、寒（17.22%）、微寒（15.73%）、微溫（9.23%）等。見表5。

表5 明清痰證醫案藥物藥性分析

2.5 醫案高頻藥物藥味頻數分析 對醫案中48味高頻藥物藥味進行頻數統計，觀察藥物的藥味比重。結果顯示，藥物藥味以苦味使用頻率最多（34.02%），其余是甘（29.98%）、辛（22.45%）等。見表6。

表6 明清痰證醫案藥物藥味分析

2.6 醫案高頻藥物關聯規則分析 采用關聯規則對明清痰證醫案中的高頻藥物進行配伍分析，規定最低條件支持度10%，最小規則置信度60%，最大前項數（藥物數）為5，關聯分析網絡圖如圖1所示，可見半夏與茯苓（125次），半夏與陳皮（121次）關聯性較強。通過關聯規則分析（詳見表7-9），得出85條有效規則，關聯性較強的2味藥物組合為：半夏+陳皮、陳皮+茯苓、半夏+茯苓；關聯性較強的3味藥組合為：陳皮+茯苓+半夏、陳皮+甘草+茯苓、半夏+甘草+茯苓；關聯性較強的4味藥組合為：陳皮+甘草+茯苓 +半夏。可以看出，關聯規則所得出的藥物組合，均指向二陳湯。

表7 2味藥物關聯規則分析結果

表8 3味藥物關聯規則分析結果

表9 4味藥物關聯規則分析結果

2.7 醫案高頻藥物聚類分析 對明清痰證醫案中高頻48味藥物進行聚類分析，藥物聚類分析樹狀圖、水平冰柱圖，分別如圖2、圖3所示。48味高頻藥物可分為9類：

C1：天麻、鉤藤、菊花、蒺藜、茯神、石決明、膽南星、遠志、石菖蒲；

C2：生姜、竹瀝；

C3：半夏、茯苓、陳皮、香附、竹茹、枳實、黃連、滑石、黃芩；

C4：當歸、麥冬、白術、人參、白芍、柴胡、甘草；

C5：薏苡仁、桂枝；

C6：郁金、紫蘇梗、石膏；

C7：梔子、牡丹皮；

C8：桔梗、前胡、枳殼、薄荷；

C9：瓜蔞、萊菔子、旋覆花、紫蘇子、苦杏仁、川貝母、冬瓜子、枇杷葉、桑葉、石斛。

3 討論

本研究運用頻數統計、關聯規則、聚類分析方法對明清痰證醫案進行了統計分析，345則明清痰證醫案共涉及相關疾病60種，體現了痰證致病的廣泛性，其中，涉及較多的主要是肺系疾病咳嗽及腦系疾病中風、眩暈。

醫案用藥頻次統計方面發現，不同的醫家對于不同疾病的痰證在處方用藥的時候各有所側重，但選擇的藥物又呈相對集中的趨勢。通過對48味高頻藥物功效、藥性、藥味進行統計分析，發現明清醫家治療痰證以化痰止咳平喘藥使用頻率最多，其次為補虛藥和理氣藥，表明明清醫家在化痰的同時注重通過補虛作用來糾正臟腑功能的偏頗，以求平衡陰陽，治痰證之本，進一步說明了痰作為病理產物，源于臟腑功能失常。理氣類藥物位居第三，正如朱丹溪所言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”[14]明清醫家亦重視調理氣機的通暢。

針對高頻藥物藥性藥味頻數統計顯示，明清醫家在藥性上多選溫、平、寒，對溫性藥的選擇多于寒性，且很少使用大寒藥物，無大熱類藥物，用藥多平和，進一步說明痰為津液不化產物，病理性質屬陰，因此，用藥宜溫不宜過寒，以防涼遏氣機，不利祛痰。藥味方面，明清醫家更傾向選擇苦、甘、辛味藥物，較少使用酸、澀、咸類藥物，因苦味能燥濕，甘善于補虛，辛者擅散、行。正如繆希雍言：“物有味必有氣。”“有氣斯有性。”綜合分析藥物性味可知，明清醫家所選治痰藥物偏苦溫、甘平或甘溫，苦溫可燥濕又降氣，最宜化痰；甘平或甘溫可益氣扶陽，健脾益腎，以杜生痰之源。同時，痰的病理性質屬陰，用藥宜溫，不宜過寒，以防涼遏氣機，不利祛痰。

高頻藥物關聯規則分析結果可知，無論2味、3味、4味藥物組合，均指向了健脾燥濕的二陳湯。二陳湯源自《太平惠民和劑局方》，取法于《黃帝內經》半夏湯與《金匱要略》小半夏湯、小半夏加茯苓湯等方，融合燥濕、和胃、健脾、理氣、化痰多法于一方。自元代朱丹溪提出“二陳湯一身之痰都管，欲上行加引上藥，欲下行加引下藥”后，明清醫家運用甚廣，稱之為“治痰總劑”，并善以二陳加減化裁運用治療各種痰證。由此也可知，健運脾胃在治療痰證中的重要性，正如李中梓《醫宗必讀》中稱之脾胃為：“猶兵家之餉道也，餉道一絕，萬眾立散。”[15]

藥物的聚類分析旨在將較為復雜的研究對象中相似的變量歸為一類，本研究的聚類結果主要可以分為4類：

第1類藥物以天麻鉤藤飲加滌痰湯組成，治在平肝潛陽，熄風化痰、開竅為主，多用于中風、眩暈或痰迷心竅導致的神志疾病。天麻平肝息風止眩；鉤藤清肝息風定眩；石決明長于平肝潛陽，清熱明目，助以平肝息風；石菖蒲辛溫，芳香化濕，豁痰開竅；膽南星清火化痰，鎮驚定癇，茯神、遠志寧心安神，明清醫家治療中風痰壅或癲狂病重運用頗多。

第2類以黃連溫膽湯加減組成，該方不僅可以清熱化濕、化痰清火，還可疏利氣機，通利三焦。半夏、竹茹化痰和胃，陳皮、枳實理氣行滯、燥濕祛痰，更配以茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；枳實辛苦微寒，降氣導滯，消痰除痞；黃連既可瀉火除煩，又利中焦濕熱，縱觀全方，以治療熱痰為主，體現了痰多熱化的傾向，但此方還常可起到痰、濕、郁、熱等證合治之效，體現臨床痰證病證復雜，常兼他證，臨證需細辨，抓其關鍵而治之[16]。

第3類藥物以益氣補血藥為主，其中人參、白術、甘草為四君子主要藥物加減。“脾為生痰之源”，或因飲食失調，或因思慮過度，或因勞倦傷脾，均可損傷脾胃之氣，以致痰濁內生，故可以人參能益肺脾之氣，補益中焦脾土，白術《本草通玄》曰：“白術，補脾胃之藥，更無出其右者。”甘草味甘，善入中焦，故能補益脾氣，《本草正》稱其有“助參芪成氣虛之功”。再以當歸、麥冬等滋陰養血，實現益氣養血，補養中焦，則痰涎不自生。本組藥提示痰濁此類標實，其本還在于臟腑之虛損與不足，尤以脾胃為關鍵，體現了明清醫家臟腑本虛則生痰的觀點。

第4類藥物以化痰止咳平喘藥為主。瓜蔞可通陽散結，祛痰寬胸，善開胸間及胃口熱痰。萊菔子降氣化痰，消食除脹，為順氣開郁、化氣之品。紫蘇子長于下氣、清痰又潤肺；苦杏仁苦降之中又合疏利之性，功于降氣止咳平喘；川貝母性微寒，味苦、甘，質潤泄散，降而微升，可潤肺止咳，清熱化痰；冬瓜子與薏苡仁相配合，常可用于治療肺癰，如《金匱要略》之千金葦莖湯，可潤肺化痰，有消癰散結之效。枇杷葉、桑葉皆可保柔金而肅治節，止嗽、消痰利肺氣。

總而言之，明清醫家治療痰證，一則，注重健脾燥濕，常用二陳湯、六君子湯之類以達治病求本目的；二則，注重宣肺理氣與化痰并重，一宣一降可使肺之氣機調勻，氣暢則痰涎自散；三則，痰證常兼“風”“熱”“濕”“燥”“郁”等相互為患，臨床病證復雜，明清醫家注重辨性推因，抓其病證關鍵合治之[17-18]。

本研究運用頻數統計、關聯規則、聚類分析方法對明清痰證醫案的用藥規律進行了挖掘，發掘了新的核心藥對藥組及新處方，在一定程度上客觀反映了明清醫家辨治痰證的臨證經驗，但研究結果僅由幾種單純的統計方法所得，難以全面、系統體現明清醫家辨痰治痰的學術思想，同時對結果的分析也受到筆者學術水平的制約。因此，關聯規則、聚類分析等網絡數據挖掘方法不失為深入挖掘醫家的臨床經驗、用藥特點及學術思想的一種有效工具，而采用多種數據挖掘研究從不同角度分析明清醫案，相信定能得到更加客觀與有價值的闡釋[19-20]。