封閉式環型與開放式環型引導穿刺器在女性壓力性尿失禁手術中應用比較

趙良偉 楊 浩 姚麗娟 許增寶

女性尿失禁患病率接近50%，嚴重尿失禁約為7%，其中約一半為壓力性尿失禁[1]。長期尿失禁會導致盆腔炎、膀胱炎、陰道炎、性生活障礙等疾病，中、重度患者需手術治療。治療女性壓力性尿失禁的手術方法傳統上有陰道前壁修補術、恥骨后膀胱尿道懸吊術等[2]，目前無張力尿道中段吊帶術應用最為廣泛，而經閉孔尿道中段懸吊術為《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]高度推薦術式之一，其具有方法更簡單，創傷更小，術中極少有膀胱尿道損傷以及陰道撕裂、腹股溝血腫等并發癥，不需要術中膀胱鏡檢查等優點。現有的經閉孔尿道中段懸吊術術式，多采用開放式環形針吊帶導引器，術中需要醫生在恥骨后通過手指觸摸環形針針頭定位引導穿刺器完成吊帶穿引，極易損傷術者的導引手指，并且由于該開放式環形針吊帶導引器術中定位的不確定性，很有可能傷及尿道、陰道壁等，導致手術時間及出血量增加，甚至住院時間延長，而且不利于初學者掌握。浙江中醫藥大學附屬湖州市中醫院泌尿外科在臨床實踐過程中積累手術經驗，發明一種新型封閉式環型吊帶引導穿刺器[3]，可預防經閉孔尿道中段懸吊術術中的術者手指損傷，改善開放式環形針吊帶導引器術中定位的不確定性，提高手術效率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月—2019 年5 月就診于浙江中醫藥大學附屬湖州市中醫院泌尿外科確診為壓力性尿失禁需要無張力尿道中段吊帶術（TVT-O 術式）治療患者62 例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組31 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，并符合《赫爾辛基宣言》，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[4]內相關標準；（2）尿培養和尿常規分析都是陰性；（3）指壓試驗、咳嗽試驗均是陽性；（4）患者術前檢測尿動力學顯示膀胱逼尿肌功能無異常。

1.3 排除標準 （1）既往進行過生物反饋、盆底肌鍛煉等治療者；（2）混合型、急迫性尿失禁者；（3）合并嚴重盆腔器官脫垂或者泌尿尿路感染者；（4）合并神經源性膀胱過度活動癥，由于膀胱出口梗阻、尿道及膀胱括約肌功能障礙所造成尿失禁者：（5）既往進行過陰道或其他盆腔手術者。

圖1 穿刺器示意圖

1.4 研究方法 均對患者施行TVT-O 術式治療，對照組術中使用開放式環型引導穿刺器，觀察組術中使用封閉式環型引導穿刺器。對照組手術操作：（1）全麻后，取截石位，進行常規消毒后，碘伏沖洗陰道，留置導尿管，排空膀胱。（2）使用組織鉗提起尿道兩側陰道黏膜，在陰道的前壁正中距離尿道口約1cm左右的陰道黏膜上（向近心端）切一1.0～1.5cm 長的縱形切口，使用手術剪將沿兩側的陰道黏膜壁分別在下尿道的兩側稍靠近恥骨后分離。（3）在兩側大腿根部內側皮膚褶皺平陰蒂處各作約0.5cm 長皮膚切口。（4）將開放式環形針吊帶導引器從患者左側皮膚切口穿入，穿刺器沿恥骨降支外后方，在術者右手食指導引下從陰道前壁黏膜切口穿出，將吊帶穿入吊帶導引器，并由導引器從皮膚切口引出。同法穿刺另一側。（5）在膀胱內注射300mL 生理鹽水后拔除導尿管，以雙手由下腹部向患者恥骨后沖擊式按壓膀胱后調整吊帶，直至尿道口沒有明顯尿液溢出，在尿道與吊帶之間留一把剪刀，上提拆去吊帶塑料外鞘，剪去多余皮膚切口外吊帶。（6）再次留置導尿，可吸收線縫合陰道前壁切口及大腿內側皮膚切口。觀察組手術操作中使用我科自主發明研制的封閉環型吊帶引導器[3]（見圖1），該引導器包括導桿、導引針以及轉接桿，轉接桿一端與導桿一端伸縮連接，引導針一端設有針頭，針頭處設有導引孔，導引針另一端與轉接桿可轉動連接，以使針頭伸入導桿內。導引器引端為環型導引針，針頭處開有吊帶導引孔，導桿為環型針套環，套環內設有定位鍵，導引器打開后，穿引端穿過大腿根部預作的切口，通過導桿定位鍵定位在陰道前壁黏膜切口穿出，吊帶穿過導引孔固定于環型針上，并從皮膚切口穿出，達到手術目的，其他步驟同對照組。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中術者損傷比例、術中出血量情況。

1.6 統計學方法 應用SPASS 20.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，兩組比較非參數檢驗采用秩和檢驗，參數檢驗采用t 檢驗，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組壓力性尿失禁患者臨床資料比較 兩組患者病程及年齡、體質指數（BMI）比較，差異無統計學意義（P 均＞0.05），見表1。

2.2 兩組壓力性尿失禁患者手術時間、術中出血量比較 觀察組手術時間及術中出血量均低于對照組（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組壓力性尿失禁患者手術過程中術者損傷發生率比較 觀察組手術過程中術者無損傷情況發生，對照組手術過程中術者損傷20 例，損傷發生率64.52 %（20/31）。

表1 兩組壓力性尿失禁患者臨床資料比較（）

表1 兩組壓力性尿失禁患者臨床資料比較（）

注：對照組術中使用開放式環型引導穿刺器；觀察組術中使用封閉式環型引導穿刺器；BMI 為體質指數

表2 兩組壓力性尿失禁患者手術時間、術中出血量比較（）

表2 兩組壓力性尿失禁患者手術時間、術中出血量比較（）

注：對照組術中使用開放式環型引導穿刺器；觀察組術中使用封閉式環型引導穿刺器；與對照組比較，P＜0.01

3 討論

目前各種尿道中段懸吊手術已成為治療壓力性尿失禁首選的金標準術式，最近的研究主要集中在材料上，革新主要集中在固定吊帶的方式，改變吊帶的位置，并且擴大吊帶對于復雜尿失禁類型的應用[5]。

Ajust 懸吊帶系統應用于單切口免穿刺可調整尿路中段懸吊術，Ajust 懸吊帶系統主要由導引器、柔性探針和可調節吊帶三部分組成，通過應用一個切口提供跨閉孔懸吊手術的所有優點，在吊帶的整個調整過程中沒有視覺的阻礙和干擾[5]。王國帥和袁玉寧[6]采用一種尖端部和頭部分別為圓錐體和半球形的穿刺針作為壓力性尿失禁的穿刺器械，穿刺時若器材尖端部位遇到神經或者血管，尖端部位的頭部能夠滑過神經或者血管表層，避免損傷神經與血管。郭澤躍等[7]報道了一種輔助導引設備，其導引主體的手持部有限位裝置，若接觸到血液時其限位裝置可阻止手指滑動，使術者用力更方便，在鈍性分離或者穿刺時不會發生打滑現象。

上述不同吊帶導引器，均為開放式穿刺導引器，依然無法避免發生損傷，采用封閉式環型防損傷引導穿刺器定位可靠方便，采用定位鍵定位大大降低損傷陰道壁及醫護人員手指損傷感染的風險。本組資料顯示，對照組術中施術者損傷發生率64.52%（20/31），觀察組無損傷情況，說明相比開放式環型穿刺器在經閉孔無張力尿道中段吊帶術中使用封閉式環型防損傷引導穿刺器更為安全。朱朝陽等[8]在經閉孔無張力懸吊術中采用翼狀引導器配合螺旋狀推針器，治療女性壓力性尿失禁15 例，手術時間平均25min。衛中慶等[9]在術中采用蝶形引導器配合螺旋穿刺棒，治療女性壓力性尿失禁112 例，手術時間（22.50±1.21）min。江長琴等[10]在術中采用開放式導引穿刺器（需食指置于恥骨支后方引導穿刺針穿出）行經閉孔無張力尿道中段吊帶術治療女性壓力性尿失禁35 例，手術時間平均29min。本研究顯示，觀察組患者術中出血量、手術時間均低于對照組（P＜0.01），手術時間平均11.06min，均低于其它同類經閉孔TVT-O 中使用開放式導引穿刺器的手術時間，可見新型防損傷封閉式環型引導穿刺器可有效提升手術效率。

綜上所述，在經閉孔TVT-O 術式中采用新型防損傷封閉式環型引導穿刺器相比采用開放式封閉式環型穿刺器治療女性壓力性尿失禁可有效提高手術效率，降低術中出血量，安全性更高。