腹壁切口疝術后外科并發癥危險因素分析

吳 浩 高國棟 張方捷

文獻報道，約有2%～20%的患者術后會出現切口疝[1]。隨著補片材料的應用與發展，目前使用補片材料的加強修補術已成為腹壁切口疝治療的標準治療方案，大多數切口疝（腹壁缺損最大徑＞4cm）在修補過程中先縫合關閉腹壁的缺損，在此基礎上再用補片加強腹壁以產生維持腹壁張力的作用[2]。但即使這樣，腹壁切口疝的術后并發癥相對于腹股溝疝仍較高，尤其是對于一些巨大切口疝，高達50%術后并發癥發生率也不少見[3-4]。而術后并發癥中以疝復發和切口并發癥為主，切口并發癥包括切口感染、切口愈合不良和血腫等[5-6]。明確切口疝并發癥發生的危險因素，并在圍手術期加以干涉，有助于降低切口疝術后并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016 年1 月—2019 年1 月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院疝與腹壁外科收治的腹壁切口疝患者86 例，其中男27 例，女59 例，年齡42～85（64.19±10.87）歲。本研究方案通過醫院醫學倫理委員會審核，患者知情同意。

1.2 納入標準 （1）既往有腹部外科手術史，入院后行腹部CT 檢查，經擇期手術證實為腹壁切口疝患者；（2）有完整的病歷資料，包括術前一般情況、術中手術記錄等；（3）術后隨訪1 年，完成術后恢復情況檢查。

1.3 排除標準 （1）腹壁感染未治愈或感染治愈時間未達1 年；（2）未治愈的腸瘺患者；（3）行急診手術的腹壁切口疝患者；（4）合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等臟器基礎疾病的患者；（5）無法配合隨訪，無法按時完成圍手術期及術后檢查的患者。

1.4 圍手術期管理 按照《腹壁切口疝診療指南（2018 年版）》[7]推薦，完善術前胸片、腹部CT、血常規、生化等常規檢查，對伴有呼吸功能不全的患者須進行充分的術前準備，如肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1 周再行手術。吸煙者術前2周停止吸煙。所有患者術前常規應用預防性抗生素（頭孢呋辛鈉針1.5g 靜脈滴注）1 次，術后根據患者情況決定是否續用及調整。術后加用腹帶包扎3 個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術后早期，患者可在床上活動，2～3 天后可下床活動。但術后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。

1.5 手術方法 （1）Sublay[腹壁肌肉后（腹膜前）放置補片] 修補術：采取全身麻醉或/和連續硬膜外麻醉。手術步驟：取原手術瘢痕切口，逐層進腹，分離疝囊壁與周圍粘連，游離腹膜前、肌后間隙，關閉腹膜及后鞘，放置補片，超過兩側缺損邊緣5cm，Prolen 線于上緣及兩側分別固定6 針。于補片前放置負壓引流管2 根，關腹。（2）IPOM（腹腔內放置補片）修補術：采取全身麻醉，在距原切口對側腹部腋前線位置作一個1.5cm 切口，置入10 或12mm 穿刺套管，建立氣腹（12～14mmHg，1mmHg=0.133kPa），在第一個穿刺口下方弧形放置2 個5mm 穿刺套管，各套管間距6cm 以上。先分離腹腔內粘連，完全還納疝內容物后以0 或1 號Prolene 不可吸收線縫合或縮小疝環，選擇超出疝環至少5cm 的補片。用不可吸收槍釘固定補片周圍一圈，間隔1.0～1.5cm，補片中間酌情加固幾釘，確保補片平整展開。置腹腔引流管，解除氣腹。

1.6 觀察指標 （1）患者一般情況：年齡、性別、BMI值、美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級）[8]。（2）術中情況：手術時間、手術方式（Sublay、IPOM）、疝缺損大小。（3）術后并發癥情況：切口愈合不良/感染、補片感染、腸損傷/腸瘺、疝復發、慢性疼痛、血清腫。

1.7 隨 訪 采用門診和電話方式進行隨訪。了解患者術后并發癥及疝復發情況。隨訪時間截至2019年1 月。

1.8 統計學方法 應用SPSS 18.0 統計軟件，計數資料組間比較采用χ2檢驗，采用非條件多因素Logistic 回歸分析研究腹壁切口疝術后并發癥的獨立危險因素，P＜0.05 示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況 術后隨訪1 年，術后外科并發癥發生14 例，發生率16.28%（14/86），切口愈合不良/感染（4 例）和疝復發（3 例）是最常見的并發癥，其余并發癥還有補片感染（2 例）、慢性疼痛（2例）、血清腫（2 例）和腸瘺（1 例）。其中共有6 例6.98%（6/86）并發癥進行二次手術，分別是補片感染2 例、腸瘺1 例和疝復發3 例，術后隨訪1 年未有死亡病例發生。

2.2 術后外科并發癥影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，三個因素差異有統計學意義（P 均＜0.05），分別是手術時間（≥180min）、疝缺損大?。ā?cm）、手術方式（IPOM），見表1。

表1 86 例腹壁切口疝患者術后外科并發癥影響因素的單因素分析（例）

2.3 術后外科并發癥多因素分析 對單因素分析有統計學意義的三個變量進行多因素分析，結果顯示疝缺損大?。∣R=4.020，P=0.038，95%CI：1.081～14.952）、手術方式（OR=6.096，P=0.012，95%CI：1.492～24.900）是外科并發癥發生的獨立危險因素。見表2-3。

表2 86 例腹壁切口疝患者術后外科并發癥危險因素例稱及賦值

表3 86 例腹壁切口疝患者術后外科并發癥發生的多因素分析

3 討論

腹壁切口疝修補術是外科最常見的手術之一。隨著組織結構分離技術、腹橫肌松解術、化學性組織結構分離技術的應用，巨大切口疝、側腹壁切口疝、復發性切口疝的治療難點已由手術修補轉為術后外科并發癥的控制[9-11]。

目前關于影響腹壁切口疝術后外科并發癥發生的危險因素報道不一。Lindmark 等[12]回顧性分析研究證實，疝缺損大小對于評估切口疝術后并發癥風險具有重要意義，并建議對于肥胖的切口疝患者，要盡早手術而不是先減肥控制體質量后再手術，因為切口疝會隨著時間的推移，疝缺損越來越大，而疝缺損越大對于切口并發癥發生的風險也越高。本研究通過對術中疝缺損大小的測量數據以及術后外科并發癥的隨訪數據分析發現，疝缺損大小是切口疝術后外科并發癥發生的一個獨立危險因素。當疝缺損大小≥8cm 時，切口疝術后發生疝復發和血清腫的風險較高，可能的原因是疝缺損較大時，在關閉缺損時張力較高甚至于無法直接關閉，需要借助于組織肌肉橋接，因此導致疝容易再次復發；而缺損較大時，為了能放置合適大小的補片，就需要分離出足夠大的間隙，這就意味著手術創面較大，放置補片后血清腫的發生風險也相對較高。

本研究得出的另外一個影響切口疝術后外科并發癥的獨立危險因素是手術方式，IPOM 手術相對于Sublay 手術術后并發癥發生風險也明顯增加，尤其是腸瘺和慢性疼痛。雖然目前補片材料已經得到了長足的進步，尤其是防粘連材料的問世，讓腹腔鏡切口疝修補手術一度成為與開放腹股溝疝修補術并肩的手術方法，而腹腔鏡切口疝修補術大多采用IPOM方式放置補片，隨著時間的推移，防粘連材料的涂層也會慢慢被消耗掉，導致術后腹腔臟器粘連至補片的概率增加，尤其是腸粘連，可能會繼發腸梗阻以及腸瘺，本研究中唯一1 例腸瘺就是發生在腹腔鏡手術中，并且在6 例二次手術的患者腹腔探查時也發現，4 例IPOM 手術有3 例出現腸管與補片的粘連。在IPOM 方式固定補片時也需要采用槍釘進行加固，且至少需要對補片內外周圍一圈進行加固，在槍釘固定時損傷神經的可能性較高，因此術后早期出現疼痛可能就與此有關。本研究2 例術后慢性疼痛病例都發生于IPOM 手術中，且患者自訴術后半年視覺模擬疼痛評分達到4～6 分。這些都間接提示腹腔鏡手術可能會導致較高的術后外科并發癥風險。

綜上所述，我們認為對于切口疝患者，在制定治療方案時我們需要重視患者術前體格檢查、腹部CT提示的疝缺損大小以及在選擇手術時手術方式的選擇，并且在手術風險可控的情況下應該及早手術，在選擇手術方式時，我們更建議采用Sublay 修補手術。