雙胎妊娠的地中海貧血孕婦的臨床特點▲

韋莉霞 黃玲玲

(廣西醫科大學第一附屬醫院婦產科，南寧市 530021，電子郵箱：2942620795@qq.com)

地中海貧血是由于珠蛋白基因缺陷，引起血紅蛋白成分發生改變的一組遺傳性慢性溶血性疾病，主要分為α地中海貧血和β地中海貧血。地中海貧血高發于我國南方地區，調查顯示，廣西人群中地中海貧血基因攜帶率高達24.5%，α和β地中海貧血基因的攜帶率分別為17.6%和6.4%[1]。雙胎妊娠屬于高危妊娠，各種妊娠并發癥的發生率均高于單胎妊娠[2]。近年來因體外受精-胚胎移植技術的應用，雙胎妊娠數量較前明顯上升，意味著地中海貧血合并雙胎妊娠的病例也相應增加[3]。本研究比較雙胎妊娠與單胎妊娠的地中海貧血孕婦的臨床特點，為雙胎妊娠的地中海貧血孕婦的產前評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2019年8月在我院住院分娩的50例合并地中海貧血的雙胎妊娠產婦(觀察組)，以及200例合并地中海貧血的單胎妊娠產婦(對照組)的臨床資料。 納入標準：(1)分娩孕周≥28周；(2)孕中期和晚期均檢測血常規和血清鐵蛋白水平；(3)行地中海貧血基因檢測。排除標準：孕前患有糖尿病、慢性高血壓、系統性紅斑狼瘡、心臟病、慢性肝炎、甲亢及血小板減少查因。觀察組、對照組產婦年齡分別為(31.78±3.91)歲、(30.79±4.45)歲，地中海貧血基因類型及構成比見表1，兩組產婦的年齡及地中海貧血基因類型差異均無統計學意義(t=1.440,P=0.151；χ2=6.703，P=0.824)。

表1 兩組產婦地中海貧血基因類型的比較[n(%)]

1.2 研究方法 比較兩組產婦的一般資料(包括孕前體重指數、受孕方式、孕產次和疤痕子宮情況)，孕中、晚期血紅蛋白和血清鐵蛋白水平，產科并發癥(包括妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征、甲狀腺功能異常和胎膜早破)發生情況和妊娠結局(包括分娩孕周、新生兒出生體重、分娩方式和產后出血量)。

1.3 相關診斷標準 (1)妊娠期糖尿病：妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病。妊娠24～28周，75 g OGTT提示空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L[4]。(2)妊娠期高血壓疾病：參照《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[5]中的相關診斷標準。(3)甲狀腺功能異常：參照《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[6]中的相關診斷標準。(4)胎膜早破：胎膜在臨產前發生自發性破裂[7]。(5)產后出血量：產婦在胎兒娩出后24 h內的出血量。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(Q)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦一般資料的比較 觀察組產婦孕前體重指數、使用輔助生殖技術比例及初產婦比例均高于對照組(均P<0.05)，兩組的孕次、疤痕子宮比例差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦一般資料的比較

2.2 兩組產婦孕期貧血相關指標的比較 觀察組孕婦孕中、晚期血紅蛋白水平均低于對照組(均P<0.05)，但兩組孕中期和孕晚期的血清鐵蛋白水平差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦孕期貧血相關指標的比較

2.3 兩組產婦產科并發癥發生情況的比較 觀察組孕婦妊娠期糖尿病和妊娠高血壓綜合征發生率高于對照組(均P<0.05)，但兩組的胎膜早破和甲狀腺功能異常發生率差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.4 兩組產婦妊娠結局的比較 觀察組孕婦分娩孕周和新生兒出生體重(雙胎取平均體重)均低于對照組，早產率、剖宮產率和產后出血量均高于對照組(均P<0.05)，見表4。

表3 兩組產婦產科并發癥發生情況的比較[n(%)]

表4 兩組產婦妊娠結局的比較

3 討 論

3.1 雙胎妊娠的地中海貧血產婦的基線特征 本研究結果顯示，與單胎妊娠的地中海貧血產婦相比，雙胎妊娠的地中海貧血產婦使用輔助生殖技術受孕的比例更高，并且體重指數更大(P<0.05)。肥胖女性的數量隨著生活水平的提高而逐漸增多，而有研究表明，超重、肥胖婦女的生育能力分別較體重正常婦女下降8%、18%[8]。肥胖患者易發生高胰島素血癥和高雄激素血癥，從而干擾下丘腦-垂體-性腺軸的反饋機制，抑制正常的排卵通路，使卵泡閉鎖[9]。因此，此類婦女會借助輔助生殖技術進行受孕。此外，雙胎妊娠的地中海貧血產婦中初產婦比例更高，這也可能與排卵障礙導致的原發性不孕有關。

3.2 雙胎妊娠的地中海貧血產婦的貧血情況及產科并發癥的發生情況 雙胎妊娠時孕婦孕期血容量較單胎妊娠增加10%～20%，體內的鐵儲備無法滿足兩個胎兒的生長需要，所以更易出現缺鐵性貧血[10]。地中海貧血患者由于基因缺陷導致血紅蛋白代償能力有限，在妊娠情況下更易出現血紅蛋白下降[11]。在雙重因素下，本研究中雙胎妊娠的地中海貧血孕婦孕中、晚期血紅蛋白水平均低于單胎妊娠者(均P<0.05)。因此，我們應該密切關注雙胎妊娠的地中海貧血產婦孕期的血紅蛋白水平，及時糾正雙胎妊娠與地中海貧血疊加作用導致的貧血進一步加重。然而兩組間孕期血清鐵蛋白水平差異并無統計學意義(P>0.05)，這可能與地中海貧血患者孕前鐵超載有關。但隨著孕期的延長，儲存鐵的消耗，兩組孕婦孕晚期血清鐵蛋白均處于較低水平。

在本研究中，雙胎妊娠的地中海貧血產婦妊娠高血壓綜合征發生率高于單胎妊娠者(P<0.05)。原因有以下幾個方面：(1)由于雙胎妊娠宮腔較大，容易出現子宮胎盤循化障礙，引起胎盤缺血和缺氧，從而引起妊娠高血壓綜合征。(2)雙胎妊娠的地中海貧血產婦主要通過輔助生殖技術受孕，使用大量人絨毛膜促性腺激素，導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，從而引發妊娠高血壓綜合征[12]。(3)雙胎妊娠的地中海貧血產婦多為初產婦，對妊娠相關知識了解較少，易出現緊張情緒，導致體內調節系統發生改變，從而引起血壓升高[13]。(4)雙胎妊娠的地中海貧血產婦孕前體重指數較高，而肥胖與內皮功能障礙、炎癥因子水平上調和免疫功能改變有關，這些變化可促進妊娠高血壓綜合征的發展[14]。(5)雙胎妊娠的地中海貧血產婦妊娠期貧血較嚴重，導致胎盤缺氧，更易發生妊娠高血壓綜合征[15]。

有研究顯示，雙胎妊娠是妊娠期糖尿病發生的危險因素，可能與雙胎妊娠時胎盤重量較單胎大、具有致糖尿病作用的胎盤激素水平較單胎高、增高的激素水平產生胰島素抵抗作用有關[16]。在本研究中，雙胎妊娠的地中海貧血產婦妊娠期糖尿病的發生率高于單胎妊娠者(P<0.05)。除了上述原因外，還可能與雙胎妊娠的地中海貧血產婦孕前體重指數較大有關。體重指數大的患者體內脂肪細胞多，可過度刺激胰島B細胞，引起胰島素分泌過多、高胰島素血癥和胰島素抵抗，最終導致妊娠期糖尿病的發生[17]。

3.3 雙胎妊娠的地中海貧血產婦的妊娠結局 在本研究中，觀察組產婦產后出血量高于對照組(P<0.05)。雙胎妊娠時宮腔容積增大，子宮肌纖維被過度舒展，導致產后子宮縮復功能受到嚴重影響，因此更易出現產后出血；此外觀察組孕婦剖宮產率高于對照組(P<0.05)，剖宮產需要切開子宮和腹壁多層組織，而且子宮肌壁血竇豐富，所以剖宮產的出血量較順產多。因此，對于雙胎妊娠的地中海貧血產婦，產前應做好風險評估，鼓勵無剖宮產指征的雙胎妊娠產婦采取陰道分娩方式，并做好搶救產后出血的防范措施。

有研究表明，多胎、早產、妊娠期貧血及妊娠期高血壓疾病是低出生體重的危險因素[18]。本研究顯示，對照組新生兒出生體重和分娩孕周均大于觀察組，早產率低于觀察組(均P<0.05)。由于羊膜腔內壓力過高和子宮過度膨脹，所以雙胎妊娠更易發生早產；除此之外，雙胎妊娠的地中海貧血產婦妊娠期較易出現貧血，貧血導致營養物質無法滿足胎兒生長的需要，容易造成早產。而早產常伴隨低出生體重兒的發生，這是因為胎兒在妊娠晚期生長迅速，若過早結束在母體內攝取營養物質的過程，則會導致新生兒出生體重低下；妊娠期貧血易造成胎盤缺血、缺氧和營養物質不足，胎兒生長發育緩慢，增加新生兒低出生體重的發生率，此外，妊娠高血壓綜合征可引起胎盤灌注量減少，使胎兒在宮內慢性缺氧，能量供應不足，胎兒生長受限，最終導致低出生體重的發生[19]。

3.4 小結 雙胎妊娠的地中海貧血孕婦主要通過輔助生殖技術進行受孕，存在妊娠期貧血、妊娠高血壓綜合征、早產和新生兒低出生體重等的發生率增高，以及產后出血量多的風險。應規律檢測雙胎妊娠的地中海貧血孕婦的血常規和血清鐵蛋白水平，改善其缺鐵性貧血，以減少母兒并發癥的發生。