延續護理在糖尿病患者中的研究進展

吳柳歡 邱錦媚

【摘 要】延續護理是通過一系列的行動，確保患者從醫院到家庭接受不同程度后續進行的隨訪、指導、協調和連續性護理，從而提高患者自我照護能力，減輕患者精神、經濟負擔，改善患者生存質量。本文對延續護理的概念、常用隨訪形式的優缺點展開綜述，旨在為我國開展糖尿病延續護理的實踐提供指導和幫助。

【關鍵詞】延續護理;糖尿病;研究進展

Abstract： Continuous care is a series of actions to ensure that patients continue to receive follow-up， guidance， coordination and continuous care after receiving varying degrees from hospital to family， so as to improve the self-care ability of patients， reduce the mental and economic burden of patients， and improve the quality of life of patients.This paper reviews the concept of continuous nursing and the advantages and disadvantages of common follow-up forms， aiming at providing guidance and help for the practice of continuous nursing of diabetes in China.

Key words ：continuation care;diabetes mellitus;research progress

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）10-30--01

1 我國糖尿病現狀

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種終身性非傳染性疾病。隨著我國人口城市化與老齡化的改變，糖尿病的患病率顯著增加，2017年糖尿病人數在1.14億，預計到2045年會達到1.5億左右[1]。如此龐大的糖尿患者群體對于個人、家庭和社會都是沉重的負擔。糖尿病患者血糖控制達標率僅為15.74%-35.91%，血糖控制差，易出現糖尿病并發癥，影響糖尿病患者的生活質量，而嚴重的糖尿病并發癥可導致死亡，血糖控制差一定程度上與宣教不連續、缺乏監督性、健康知識掌握不足有關[2-4]。提高糖尿病患者血糖控制達標率迫在眉睫。

2 延續護理

延續護理最早是在1947 年由美國聯合委員會提出的，強調了治療和護理在醫院、家庭和社區持續進行。發達國家從20世紀90年代末就開始對出院患者進行早期隨訪，獲得了良好的治療效果[5，6]。美國老年學會在2003年明確提出[7]，通過一系列的行動，確保患者從醫院到家庭接受不同程度后續進行的隨訪、指導、協調和連續性護理，可以減少患者就診次數及住院率，有效提高患者的生存質量，改善患者的健康水平，降低醫療成本。延續性護理已經成為現代醫院管理糖尿病的重要手段，是順應現代患者護理需求而出現的一種護理模式[8-10]。

3 延續護理的形式

3.1電話隨訪

電話隨訪是指應用電話與患者和（或）家屬建立溝通渠道，從而實現患者出院后的隨訪[11]。電話隨訪在延續護理中普遍使用，能提供個體化的護理，方便快捷，容易實施，是最基礎的形式。許萬萍等人的研究顯示[12，13]，使用電話對糖尿病患者進行隨訪，能夠提高血糖控制達標率及改善糖尿病相關代謝指標。電話隨訪最明顯的缺點是不可視性，有時患者會敘述有誤導致隨訪困難，部分依從性差的患者覺得無隨訪必要會拒接電話，聯系方式有誤或者更換也會造成失訪[14]。

3.2家庭隨訪

家庭隨訪是指在患者家中進行隨訪，能在收集疾病相關的信息的同時，評估患者居住、飲食等情況，與患者進行面對面的溝通交流的一種隨訪形式[15]。有研究顯示[16，17]，對糖尿病患者進行家庭隨訪，能提高患者空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白的達標率等。家庭隨訪的優點在于可進行實地考察，現場發現問題及解決問題[18]。但家庭隨訪需要耗時較長，且醫院的人力資源相對缺乏，實施起來比較困難[19]。

3.3 門診隨訪

門診隨訪指患者主動到醫療服務機構門診就診，，接受醫療機構其提供的隨訪服務[20]。門診隨訪的優點是針對性較強，咨詢效果明顯，能與患者直接見面，信息準確，檢查診斷評價手段比較全面，缺點是隨訪地點固定，不利于行動不便的患者，而且成本較高，需要雙方都付出一定的時間和精力[18]。傳統的門診隨訪只有醫生門診，自2002年7月14日在北京大學人民醫院開設了國內第1個糖尿病護理咨詢門診，浙江、廣州等大城市陸續開設糖尿病護理門診[21]。糖尿病患者到醫生門診就診的同時，可以到護理門診就診，或者直接到護理門診單獨就診。糖尿病護理門診可以提高糖尿病患者血糖控制水平和生活質量[22]。在中國醫師協會倡導下， 國家標準化代謝性疾病管理中心 （National Metabolic Management Center， MMC） ， 又稱代謝中心、MMC， 在全國范圍建立，能為糖尿病患者帶來更標準、更好的門診隨訪[23]。

3.4 網絡訪視

網絡訪視是醫護人員通過互聯網對患者的病情、康復狀況及心理變化等資料進行指導與收集的過程[24]。微信隨訪是網絡訪視應用最多的方式。微信隨訪的主要優點是支持視頻、圖片的發送，可便于患者通過視頻或圖片形式反映自己的狀況，主動進行咨詢學習并能獲得及時專業的指導，提高延續護理的效果[25]。隨著移動互聯網的發展以及智能手機的普及，移動醫療APP在我國呈現快速發展的趨勢，越來越多糖尿病患者選擇使用APP來自我管理糖尿病，高質量的APP能增加患者的依從性與使用效果，提高延續護理的有效性，但當前國內糖尿病APP的功能與指南推薦內容存在一定差距[26]。

3.5 患教課堂

患教課堂分為小課堂及大課堂。糖尿病患教小課堂人數以10-15人為宜，針對患者的共同問題，由糖尿病教育者與其溝通并指導，每次1小時左右;糖尿病大課堂人數在50-200人不等，由醫學專家或糖尿病專科護士講授糖尿病的相關知識，每次1.5小時左右[27]。大課堂有較高的成本效益，可以一次教育多個糖尿病患者，但小課堂能使教育者與患者的交流互動更充分[28]。

4 小結

隨著中國的飛速發展，醫學模式的改變，延續護理將是未來護理事業發展重要的一環。糖尿病患者的延續護理形式多樣，無論是哪一種形式都有其優勢和弊端，應根據不同的患者選擇合適的延續護理方式。無論運用哪一種或多種形式對糖尿病患者進行延續護理，都能取得不錯的效果，但是進行延續護理必然耗費時間，在人力資源不足的情況下，如何在繁忙的工作中做好延續護理，將是重點解決的問題。糖尿病患者的延續護理除了需政府的政策支持外，還需廣大的醫護工作者探討出一個既省時省力又行之有效的方法。

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