腹腔鏡膽道造影與術前影像檢查在膽管結石診斷中的對比分析

黃 龍，羅 云，朱長康，周良弼，吳定泉

(廣州中醫藥大學附屬北碚中醫院外一科，重慶，400711)

膽石癥是外科常見病之一，手術是最有效的治療手段。近年，隨著腔鏡技術的進一步發展，以腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔鏡膽總管切開探查T管引流術為代表的腹腔鏡膽道手術已成為膽石癥外科治療的金標準[1]。隨著腹部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及膽道鏡的廣泛應用，術中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)在膽石癥外科的應用逐漸減少。臨床中腹部彩超作為膽囊結石、膽總管結石的首選檢查方式，由于腸道氣體的干擾存在較高的漏診率，對膽總管下端顯示的準確率僅為64.8%[2]。CT對膽道結石的診斷具有較高價值，準確率高達85%～95%[3]，但對膽總管下端細小或低密度、等密度結石容易漏診。MRCP能較為清晰地顯示膽管的解剖特征，是相對準確、無創的膽道結石診斷方法，診斷敏感性為81%～100%，特異性為92%～100%，但MRCP仍可能漏掉直徑＜5 mm的小結石[4]。ERCP是診治膽管結石的有效方法，但ERCP為有創性檢查，容易引起胰腺炎、十二指腸穿孔等并發癥，不適合常規的膽道結石術前檢查[5]。因此CT、MRCP、ERCP等術前影像學檢查無法完全代替術中IOC。遇膽總管相對探查指征、術中是否行膽道探查難以決定時，避免膽總管誤探與漏探是術中需解決的重要問題，為比較術中IOC與術前影像學檢查的差異，分析其對膽石癥的診斷，討論腹腔鏡IOC術中應用的必要性。本文回顧分析2016年1月至2019年12月我院完成的164例腹腔鏡經膽囊管IOC患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 164例患者中男59例，女 105例；21～84歲，平均(58.0±9.6)歲，術前有膽絞痛病史79例，胰腺炎病史14例，黃疸69例，伴轉氨酶升高64例，膽紅素升高83例；164例患者入院彩超檢查均證實膽囊結石，66例行術前腹部CT檢查，83例行MRCP檢查，術前合并膽總管結石16例(其中泥沙樣結石12例)，伴膽總管擴張76例(影像學檢查發現膽總管直徑＞8 mm)。

1.2 腹腔鏡IOC適應證 將患者有無黃疸，胰腺炎病史、肝功轉氨酶、膽紅素水平，影像學報告膽總管直徑，術中發現情況等作為指標。行IOC的指征:(1)病史:有黃疸、急慢性胰腺炎史；(2)體征:術前有膽絞痛、一過性黃疸；(3)檢驗:術前肝功能轉氨酶或膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，急性膽囊炎發作伴有血尿淀粉酶明顯升高；(4)影像學檢查:術前彩超、CT、MRCP等提示膽總管擴張，疑似結石；(5)術中發現:膽管明顯增粗，處理膽囊管結石時懷疑結石掉入膽總管；術中膽管解剖不清或膽道有變異，懷疑膽道損傷。

1.3 腹腔鏡IOC方法 經膽囊管造影是腹腔鏡IOC最常用的方法，基本步驟:常規三孔法入腹，解剖膽囊Calot三角區，充分游離膽囊管、膽囊動脈，先用生物夾夾閉離斷膽囊動脈，膽囊管遠端用鈦夾夾閉，靠近鈦夾處剪開膽囊管前壁約1/2周，如膽囊管有結石嵌頓，用分離鉗擠出膽囊管結石，見膽汁外溢后，用專用穿刺錐鞘于右肋緣下兩穿刺點間穿刺入腹，置入6-0號輸尿管導管，通過膽囊管置入膽總管，置入深度2～3 cm，膽囊管近端用鈦夾固定，抽吸膽汁證實造影管位于膽總管內，推注生理鹽水，確定不漏水后，排除氣腹，再注入25%～30%復方泛影葡胺20～40 mL。行造影檢查，如無結石等異常情況，則拔出導管，完成LC。如膽總管有結石或膽漏等，則改行腹腔鏡膽總管切開探查T管引流術。

1.4 統計學處理 采用Excel 2016軟件錄入整理數據，應用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腹腔鏡IOC結果 腹腔鏡下經膽囊管行IOC，發現膽總管結石28例，術中聯合膽道鏡探查證實為結石28例，其中25例行腹腔鏡膽總管探查取石T管引流術，3例行開腹膽總管探查取石T管引流術，1例IOC時發現膽總管損傷，行膽總管修補T管引流術。IOC未發現膽道異常的患者，繼續完成LC。術后均無并發癥發生，患者恢復良好，治愈出院。IOC檢查結果顯示，患者有無膽總管結石在性別、年齡、膽絞痛、胰腺炎病史方面差異無統計學意義(P＞0.05)，在黃疸、轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽紅素及膽總管直徑方面差異有統計學意義(P＜0.05)，術前存在黃疸、轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高，膽總管擴張(直徑＞8 mm)的患者，IOC診斷膽總管結石的概率更高，見表1。

表1 不同因素對IOC檢查結果的影響[n(%)]

2.2 IOC與術前影像學結果的比較 IOC結果與術前彩超、CT及MRCP進行比較，術前彩超與IOC在膽總管結石的診斷方面差異有統計學意義(P＜0.05)，CT、MRCP與IOC在膽總管結石診斷方面差異無統計學意義(P＞0.05)。對膽管解剖異常的診斷，術前彩超無法辨別膽管解剖異常，CT明顯差于術中IOC(P＜0.05)，MRCP與IOC相比差異無統計學意義(P＞0.05)，僅50.61%(83/164)的患者進行了術前MRCP檢查，見表2。

表2 術前影像學與腹腔鏡經膽囊管IOC的結果比較[n(%)]

3 討 論

3.1 IOC的應用 IOC于1931年由阿根廷外科醫生Mirizzi首先提出，現已應用于國內外臨床數十年，并得到很好的驗證。IOC有助于發現術前影像學檢查未發現的膽總管小結石、陰性結石、膽道解剖變異等，避免不必要的膽總管漏探或誤查，而且IOC操作簡單、易行、安全，價格便宜，適于基層醫院[6]。

由于醫療資源限制、IOC的閱片水平、X射線暴露的風險、手術時間的延長、醫療費用等因素[7-11]，國內外主張選擇性地使用IOC，基于個體化治療原則，并無一個通用的指南或標準確定是否需行IOC。術中選擇性IOC是用來明確可疑膽石癥的診斷及分清復雜的膽道解剖變異，有效幫助術者識別膽道結石及解剖結構，以避免膽道結石的漏診及膽管損傷[1]。當然，面對IOC的缺陷，操作中醫務人員應做好防護，盡量減少X射線暴露的風險；此外，隨著技術的發展，文獻報道使用熒光膽管造影術[12]、吲哚菁綠近紅外線熒光成像技術[13]，可避免X射線暴露。腹腔鏡下熟練施行IOC，提高IOC的成功率，可縮短手術時間。

3.2 IOC對膽總管結石的診斷意義 膽囊結石合并膽管結石的發生率為15%～18%[14]，膽道殘余結石是術后常見問題之一。IOC可避免不必要的膽總管探查，減少膽管殘留結石的發生。盡管術后膽總管殘留結石可通過ERCP治療，但IOC損傷更小，操作簡便易行，費用更低[15]。彩超是膽囊結石的首選診斷方法，診斷正確率達95%[16]，但對膽總管結石的診斷受氣體等諸多因素的干擾，診斷準確率僅為50.4%[6]。腹部CT檢查對膽道結石的診斷有很高的準確率，但受結石密度及大小、掃描層厚、呼吸動度等因素影響，CT的敏感性存在差異。雖然MRCP對診斷膽道結石準確率非常高，但對直徑在2～5 mm的膽總管泥沙樣結石的診斷有一定困難[17]，且價格昂貴，在基層醫院難以普及。即使術前我們完善全面的影像學檢查，未發現膽總管結石，但術前急性排石期，膽囊細小結石可能在影像檢查后再排入膽總管，也可能在術中麻醉或操作中進入膽總管[18]。此外，LC術中缺乏開腹手術用手觸摸膽總管的感覺，這可能使部分患者術后發生膽總管殘留小結石或陰性結石[5]。此外，IOC可使膽管內壓力驟增，使膽總管內小結石或泥沙結石沖向遠側腸道內[19]，利于細小結石的排出，避免膽總管的陰性探查。

鑒于以上諸多因素，如果無IOC，則可能膽管結石殘留，這在臨床工作中是有過經驗教訓的。本文通過對164例腹腔鏡IOC分析，結果顯示IOC對膽總管結石的診斷明顯優于術前彩超(P＜0.05)，術前不能明確可疑膽總管結石時，術前存在黃疸、轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高，膽總管擴張(直徑＞8 mm)患者診斷膽總管結石的概率更高。對于此類患者，術中應常規行IOC，避免以上術前影像檢查的不足，更有效地發現隱藏的膽總管結石，避免膽總管漏探，降低手術風險。

3.3 MRCP、ERCP與IOC的優缺點 MRCP、ERCP可明確術前膽道有無結石，節約手術時間；MRCP為無創檢查，三甲醫院普及程度高，但檢查設備昂貴，基層醫院難以應用。ERCP為有創性檢查，損傷Oddi括約肌，影響了膽道的正常開閉功能，患者操作中、操作后痛苦較大，可能發生十二指腸穿孔、膽漏、膽道出血與損傷、醫源性損傷誘發胰腺炎等嚴重并發癥。

IOC是在全身麻醉下進行膽道檢查，無痛苦、操作簡單、并發癥少、費用較低，為術者提供術中真實可靠、直觀的膽道影像。缺點是延長了手術時間，對IOC操作不熟練者可能造影無法一次性成功，可能出現膽囊管撕裂傷、肝外膽管損傷等，此外IOC可使醫務人員處于X射線暴露的風險中。

3.4 膽道造影對發現膽管解剖異常的意義 膽囊區的解剖變異可達50%，膽管損傷是LC最嚴重的并發癥之一[20]。國外數據顯示膽管損傷發生率為0.15%～0.6%[21]。文獻報道[22]，IOC的常規應用可了解膽道解剖變異情況，明確膽管解剖走向，避免或及時發現醫源性膽道損傷，在最佳時期，早期處理膽管損傷可使損傷最小化，減少再次手術的幾率[23-24]。本研究中IOC對膽管解剖異常的診斷明顯優于CT(P＜0.05)，雖然MRCP對膽道解剖變異也有很好的辨別，但由于設備條件及醫療費用等因素，并不是所有患者術前都進行MRCP檢查，本研究僅50.61%的患者進行MRCP。而IOC能彌補術前影像檢查的不足，且操作簡單易行，能及時發現膽道解剖變異，大大降低了膽道損傷的風險[25]。

3.5 IOC注意事項 熟練掌握LC的術者，操作IOC的難度較小，但IOC操作過程中為避免膽道損傷、結石殘留等風險，還必須注意以下幾點:(1)出血:游離膽囊管時，注意細小血管，以防局部滲血過多，影響手術視野，造成插管困難。(2)膽囊管結石:懷疑膽囊管結石嵌頓，用無損傷鉗盡量由近向膽囊方向推擠，防止插管時結石阻擋，造成插管困難。(3)造影劑:濃度一般為25%～30%，過高會影響對結石的觀察，過低時結石不易顯示。(4)氣泡:注射造影劑前回抽部分膽汁，排盡空氣，避免產生氣泡而出現假陽性。(5)滲漏:插管成功后，鈦夾夾閉近端造影管松緊適度，過緊會影響造影劑注入，過松可導致造影劑外溢，影響造影結果觀察。(6)造影管深度:一般以2～3 cm為宜，過短，容易滑脫；過長，可進入膽總管下端，使造影劑快速流入十二指腸，膽管不能滿意顯影。(7)攝片:去除手術操作鉗等金屬器械，防止對造影產生影響，患者取頭低足高位，并向右側傾斜15°～20°，使肝內外膽管良好顯影。

綜上所述，IOC操作簡便、安全、廉價、可行，費用較低，不僅能彌補術前影像學檢查的不足，術中及時發現膽總管結石，減少膽總管結石殘留，還可發現膽道解剖變異，及時避免或發現膽管損傷，降低手術并發癥，對提高LC的質量具有重要作用。因此，對于術前有黃疸、轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高，膽總管擴張(直徑＞8 mm)等可疑膽道結石患者，術中應行常規IOC，為膽道探查手術提供幫助，減少再次手術率，從而減輕患者的痛苦及醫療費用。