急性結石性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的相關因素分析

劉景平，萬智恒，李海燕

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院普通外科，內蒙古 包頭，014010；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院檢驗科)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的首選術式[1]。急性結石性膽囊炎患者由于膽囊壁及膽囊三角區域水腫，手術操作容易導致膽囊床出血及膽道損傷，以往一度成為LC的禁忌證。隨著微創外科的發展及腹腔鏡技術的成熟，急性膽囊炎也成為LC的手術適應證之一，而且有研究結果顯示，早期LC較延期LC更能使急性膽囊炎患者受益[2-4]。但由于膽囊本身的炎性病理改變，急性結石性膽囊炎患者早期行LC仍存在一定的中轉率。中轉開腹不僅會增加手術創傷、延緩術后恢復，而且可能引發醫患矛盾。本研究旨在調查急性結石性膽囊炎早期行LC中轉開腹情況及其相關危險因素，以便優化高危患者的圍手術期管理。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月我院收治的314例急性結石性膽囊炎患者。納入標準:符合急性結石性膽囊炎的診斷標準[1]；發病后72 h內行LC；術后病理證實為急性膽囊炎。排除標準:行腹腔鏡膽囊部分切除、膽囊造瘺或保膽取石術；合并嚴重基礎疾病、難以耐受手術；合并Mirizzi綜合征、膽總管結石、急性胰腺炎；有精神疾病、藥物成癮、吸毒等依從性差的患者。其中男139例，女175例；22～73歲，平均(44.23±5.41)歲；單發結石 209例，多發 105例:發病至手術時間 24～72 h，平均(58.46±7.21)h。

1.2 手術方法 患者術前禁飲食，均采用氣管插管全麻，3孔或4孔法施術。建立氣腹后常規探查腹腔，分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊頸管后分別結扎離斷，順行或逆行將膽囊自膽囊床剝離。如術中出現大出血、膽道損傷、膽囊三角無法分離等腹腔鏡下操作困難等情況，及時中轉開腹。

1.3 觀察指標 (1)患者一般資料:年齡、性別、既往史、身體質量指數(body mass index，BMI)等。(2)疾病相關資料:既往發作次數、白細胞計數、膽囊壁厚度、有無結石嵌頓、有無膽囊腫大、有無發熱(≥37.3℃)及發熱程度(低熱:37.3℃～38℃；中度發熱:38.1℃ ～39℃；高熱 39℃ ～41℃)、膽囊結石類型、急性膽囊炎分級、急性膽囊炎分型、有無肝功能異常。(3)手術情況:既往上腹部手術史、發病至手術時間、術者經驗、腹腔鏡操作方法、中轉開腹原因。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，計數資料以頻數或率表示。采用χ2檢驗，對可能影響中轉開腹的相關因素進行單因素分析，然后將其中有統計學意義的因素再納入多因素非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 中轉開腹情況 29例患者中轉開腹，發生率為9.24%。其中22例(75.86%)膽囊三角解剖關系辨別不明，4例(13.79%)難以控制出血，3例(10.34%)膽道損傷。經中轉開腹后，均順利切除膽囊，恢復良好。

2.2 中轉開腹的單因素分析 納入19個可能影響急性結石性膽囊炎行LC中轉開腹的因素進行單因素分析，結果顯示中轉開腹與既往發作次數、膽囊壁厚度、發熱、急性膽囊炎分級、急性膽囊炎分型、既往上腹部手術史及術者經驗有關(P＜0.05)，而與年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓、BMI、白細胞計數、結石頸部嵌頓、膽囊腫大、膽囊結石分型、肝功能異常、發病至手術時間、腹腔鏡操作方法無關(P＞0.05)，見表 1。

2.3 中轉開腹的Logistic多因素分析 Logistic多因素分析顯示，膽囊壁≥5 mm、中重度急性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎及膽囊穿孔是急性結石性膽囊炎行LC中轉開腹的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 急性結石性膽囊炎行LC中轉開腹的Logistic多因素分析

3 討 論

急性結石性膽囊炎的早期LC治療已被國內外大多數學者推崇，較延期手術可顯著縮短手術時間，降低手術相關并發癥發生率，促進患者快速康復[2-4]。盡管急性結石性膽囊炎早期行LC可使患者受益，但中轉開腹也不少見。相關研究顯示[5]，中轉開腹會顯著增加手術時間、術中出血量，延緩術后恢復。本研究中急性結石性膽囊炎早期行LC中轉開腹率為9.24%，高于常規LC的文獻報道[6]。這主要與膽囊炎癥有關，手術區域解剖結構層次通常欠清，膽囊常與周圍臟器粘連，且組織炎性水腫、纖維滲出及新生血管生成等，均會增加手術難度及副損傷的幾率，從而增加LC中轉開腹率。

分析本研究病例中轉開腹的原因，仍以膽囊三角解剖關系辨別不明最為常見，占75.86%，其次為腹腔出血與膽道損傷。解剖膽囊三角是LC最關鍵的步驟，術者需辨識膽總管，妥善處理膽囊管及膽囊動脈，才能順利完成手術。膽囊三角解剖關系不明時，強行在腹腔鏡下盲目處理，可能損傷膽總管與膽囊動脈，導致膽道損傷及腹腔大出血，造成的后果遠大于中轉開腹帶來的損傷。中轉開腹后術者手的觸覺有助于辨識管道結構，減少副損傷，提高手術成功率。本研究中4例患者發生難以控制的腹腔出血，2例為膽囊動脈出血，均由于膽囊三角的解剖結構不清，另2例為膽囊動脈后支出血，膽囊壁增厚明顯且周圍纖維滲出，難以辨識血管。腹腔內動脈出血一般較迅速，如短時間內不能找到出血點，出血量一般較大，術野模糊，如果盲目夾閉可能損傷膽總管或右肝管。腹腔鏡下止血失敗或很困難時應果斷中轉開腹，對出血部位進行精準縫扎。其余3例膽道損傷均為膽總管損傷，膽總管并未擴張，且由于滲血、外溢的膽汁，術野并不清晰，腹腔鏡下修復易致狹窄，中轉開腹后充分暴露術野，利于精細縫合與修復膽管，降低術后膽道并發癥發生率。因此，為了急性結石性膽囊炎患者的手術安全性，術者應做好術前評估，同時根據術中情況靈活應對，合理選擇中轉開腹，不應為了微創而強行腹腔鏡手術。

為了便于臨床上進一步甄別急性膽囊炎早期行LC中轉開腹的高危患者，筆者對急性結石性膽囊炎的臨床病理特征進行總結與分析，納入了19個危險因素。單因素及多因素分析顯示膽囊壁≥5 mm、中重度急性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎與膽囊穿孔是中轉開腹的獨立危險因素。膽囊壁急性增厚主要與膽囊炎性水腫相關，如果膽囊壁過度增厚，一方面可反映膽囊炎癥較重，可能存在膽囊化膿、壞疽等情況，另一方面也往往提示患者存在較長期的慢性炎癥[5]，多存在膽囊壁纖維化、膽囊萎縮、膽囊三角粘連致密等情況，致使手術難度加大，中轉開腹率升高。根據《東京指南》的規定[7]，中重度膽囊炎除有急性膽囊炎的常規癥狀外，往往合并膿毒癥的表現。關于中重度急性膽囊炎的臨床處理仍存有爭議，有學者[8-9]認為，早期行B超定位下膽囊穿刺置管引流，二期行LC優于早期手術治療，尤其合并癥較多的老年患者；但也有學者[10]認為，中重度急性膽囊炎早期行LC的臨床獲益較大。本研究為部分中重度急性膽囊炎患者行早期LC，發現中轉開腹率顯著高于同期輕度急性膽囊炎患者。中重度急性膽囊炎患者膽囊三角的顯露及解剖均較困難，部分患者膽囊壞疽可累及膽囊管，而且這些患者手術耐受性也差，不宜在腔鏡下耗費太長的手術時間。急性壞疽性膽囊炎與膽囊穿孔患者膽囊周圍多被大網膜及胃腸道包裹，炎癥也可波及周圍包裹的臟器與組織，進一步加大膽囊顯露的難度及手術副損傷的風險[11-12]。同時，分離粘連的過程中，創面炎性增生的毛細血管滲血、漏出的膽汁會影響手術視野的清晰度及解剖標志的辨別，這些原因均可導致中轉開腹。既往研究顯示[5，13]，術者經驗、既往上腹部手術史會影響中轉開腹率，但本研究結果并未肯定其與中轉開腹的關聯性，考慮與目前LC技術較成熟、低經驗醫生主觀選擇病例等有關。

綜上所述，急性膽囊炎早期行LC的中轉開腹率較高，尤其膽囊壁≥5 mm、中重度急性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔的患者。對于這些患者，管床醫生術前應與患者及家屬充分溝通，并優化圍手術期處理，選擇經驗豐富的高年資醫生施術。如果患者基礎情況較差，或患者及家屬難以接受中轉開腹的高風險，可暫行超聲引導下膽囊穿刺引流，擇期再行手術切除。