經臍與經陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術的臨床效果觀察

羅迎春，于 江，莫洪敏，于錦玉，胡玲順，鐘俊妍，李 瑾

(桂林市人民醫院婦科，廣西 桂林，541002)

微創外科的目的是在保證手術療效的基礎上盡量減少創傷，降低手術應激反應。腹腔鏡手術是微創外科的代表，許多Ⅰ類證據表明腹腔鏡已成為婦科良惡性疾病的標準術式。在婦科領域中，外科手術經歷了傳統開腹到腹腔鏡，這個轉變就是微創治療質的飛躍。與傳統手術相比，經臍腹腔鏡手術雖然具有創傷小、康復快的優勢[1-2]，但其在腹部仍會留有微小疤痕，從而引起術后疼痛、切口感染、切口疝等。經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指經口腔、胃腸道、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔施術。這一概念首次提出后在臨床上迅速掀起了探索的熱潮，并成為近年微創外科領域研究的熱點[3-5]。目前，NOTES仍有較多問題尚待解決[6-7]，經陰道NOTES已得到大多數醫師的認同，并在臨床上取得成功[8]，其不但可減輕術后疼痛、加速術后恢復，且術后體表無疤痕，受到廣大醫生及患者的喜愛。本研究討論經臍與經陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術的應用并進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年8月在我院行腹腔鏡婦科手術的72例患者為研究對象，隨機分對照組與研究組，每組36例，對照組行經臍免氣腹單孔腹腔鏡手術，研究組行經陰道免氣腹單孔腹腔鏡手術，患者均有性生活史，肌瘤直徑5～10 cm，肌瘤最多3枚。兩組卵巢囊腫術前腫瘤標志物正常，囊腫最大直徑為25 cm，兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

組別 年齡(歲)體重指數(kg/m2)盆腔手術史[n(%)]子宮肌瘤[n(%)]附件囊腫[n(%)]異位妊娠[n(%)]不孕癥[n(%)]輸卵管切除[n(%)]一側 兩側對照組 34.1±3.4 23.4±1.2 5(13.89) 6(16.67) 8(22.22) 11(30.56) 4(11.11) 3(8.33) 4(11.11)研究組 35.3±4.4 23.5±2.0 7(19.44) 7(19.44) 8(22.22) 10(27.78) 3(8.33) 5(13.89) 3(8.33)t/χ2值 0.886 0.758 0.400 0.094 0.000 0.067 0.000 0.141 0.000 P值 0.436 0.402 0.527 0.759 1.000 0.795 1.000 0.708 1.000

1.2 手術方法 兩組手術均由同一醫生完成，采用全身麻醉。研究組行經陰道免氣腹單孔腹腔鏡手術，使用常規電視腹腔鏡系統及5～6 cm的切口保護套。術前準備:白帶常規檢查正常，術前1 d及當天行陰道碘伏消毒及三氧治療(宮外孕患者除外)，患者取頭低臀高膀胱截石位，臀部超過床緣5～10 cm，用骨科1.2 mm的Kirschner針于臍下2～4 cm旁開6～8 cm順腹白線方向向下自恥骨聯合上4 cm左右穿出(長約10 cm)，Kirschner針兩端用鋼針抓手固定后用吊鏈掛于懸吊支撐架，充分暴露手術空間；分別縫合兩側小陰唇及大陰唇，充分暴露陰道口；充分消毒陰道后，鉗夾宮頸后唇向外向上提起，于后穹隆宮頸直腸腹膜返折下0.3～0.5 cm處橫行切開皮膚深約0.5 cm，長約4 cm，皮鉗鉗夾陰道壁，上推陰道壁，暴露直腸返折腹膜，提起并剪開3～4 cm，手指探查確認已進入腹腔，7號絲線將前后腹膜分別與陰道壁縫合，避免腹膜縮回及對術野的遮擋，切口保護器置入盆腔(圖1)，用常規腹腔鏡器械由陰道切口進入盆腔施術(圖2)。

圖1 經陰免氣腹單孔手術外部

1.2.1 子宮肌瘤剝除術 根據婦檢及B超檢查了解肌瘤大小、數量及位置，如為前壁肌瘤，則切開前壁，打開膀胱腹膜返折；如為后壁肌瘤，則切開后穹隆打開直腸返折腹膜，進入盆腔后術者用手探查觸摸肌瘤位置、大小、數量，術中探查盆腹腔情況，將腸管上推暴露盆腔術野，子宮注射腦垂體后葉素，依次切開肌瘤表面達假包膜，抓鉗鉗夾肌瘤，剪開肌瘤包膜剝除肌瘤，小肌瘤可直接取出，大肌瘤經穿刺孔削蘋果樣取出，1號薇喬線分層縫合切口。

1.2.2 卵巢囊腫手術 電凝切開囊腫表面一小口，將囊腫完整剝除后經穿刺孔取出，盡量不要弄破囊壁，如囊壁過大，則切開囊腫吸凈囊液后將囊腫提出腹腔剝除，囊壁經穿刺孔取出。2-0薇喬線連續縫合卵巢皮質。沖洗盆腔，查無活動出血，3-0薇喬線連續縫合腹膜關閉腹腔，同法連續縫合陰道壁。

圖2 經陰免氣腹單孔腹腔內操作圖像

1.2.3 異位妊娠手術 提起患側輸卵管，6 U垂體后葉素稀釋一倍后注入患側輸卵管漿膜后，電鉤縱行切開妊娠部位，取出妊娠物，沖吸輸卵管妊娠部位，充分止血后用3-0薇喬線間斷縫合切口，沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

1.2.4 不孕癥 將通水管放入宮腔并固定，通入美蘭液10 mL后，切開陰道壁，如輸卵管通暢可見紫藍色腹膜膨隆，更容易打開腹膜返折，術中探查盆腹腔情況，將腸管上推至上腹部，暴露盆腔術野，如粘連，則行粘連松解；如輸卵管傘端閉鎖，則行輸卵管傘端造口。宮腔通入美蘭液，了解輸卵管通暢情況，剪開閉鎖輸卵管傘端行傘端造口，3-0微喬線間斷縫合傘端漿膜使傘端自然外翻。沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

1.2.5 輸卵管切除及結扎 電凝切斷雙側輸卵管峽部及系膜，將輸卵管結扎或切除后取出輸卵管，沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

1.2.6 附件切除 電凝切斷患側骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，將附件切除后經穿刺孔取出，沖洗盆腔，同法縫合腹膜及陰道壁切口。

對照組:皮鉗提起臍部周圍皮膚，于臍孔正中縱行切開皮膚皮下及筋膜長2.5～3 cm，提起腹膜并打開腹膜，與切口等大，將一次性切口保護器置入腹腔作為單孔操作孔，置入腹腔鏡探查腹腔，如無嚴重粘連，則用骨科1.2 mm Kirschner針于臍下2～4 cm旁開6～8 cm順腹白線方向至恥骨聯合上約4 cm穿出(長約10 cm)，Kirschner針兩端固定后用吊鏈掛于懸吊棒橫桿，充分暴露腹腔手術空間(圖3)。手術床向術者左側傾斜約15度。患者取頭低臀高膀胱截石位，臀部超出手術床緣5～10 cm。常規宮腔放置舉宮器，手術結束后用3-0薇喬線連續分層縫合切口，使切口縮小，使臍部皮膚皺褶遮蓋切口(圖4)。手術方法同研究組。

圖3 經臍免氣腹單孔外部

圖4 經臍免氣腹單孔縫合后的切口

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，其中對照組與研究組均有2例因術野暴露欠佳改行單孔氣腹腹腔鏡手術，對照組與研究組均有1例不孕癥患者，盆腔致密粘連轉行氣腹3孔法手術，術中及術后無大血管、腸道、輸卵管、膀胱損傷等并發癥發生，術后對照組4例、研究組5例子宮肌瘤剝除術后第1天體溫最高達38.3℃，術后14～18 h拔除尿管，小便均能自解，無尿潴留。兩組術后均無腹盆腔及其他部位感染。研究組術后肛門排氣時間、術后疼痛、術后下床活動時間、住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組手術時間、出血量、中轉氣腹手術例數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術情況及術后恢復情況的比較(±s)

?Fisher精準檢驗

組別 手術時間(min)出血量(mL)轉多孔手術(n)轉氣腹單孔手術(n)排氣時間(h)術后止痛例數(n)術后下床時間(h)術后住院時間(d)對照組 49.0±15.2 30.0±10.5 1 2 24.0±3.1 6 14.0±1.3 5.7±0.5研究組 48.3±15.3 30.0±10.4 1 2 18.0±3.2 0 10.0±1.1 3.3±0.6 t/χ2值 0.432 0.624 0.000 0.000 6.214 6.545 5.736 4.214 P值 0.079 0.231 1.000 1.000 0.041 0.025? 0.041 0.031

3 討 論

自然腔道單孔腹腔鏡手術是新興的微創技術，陰式手術的發展也是婦科手術演變創新史，陰式手術于20世紀中期由西方傳入我國，歷經半個世紀的錘煉，新世紀初期提出了“新陰式”手術的理念，將陰式手術技巧總結提高并引入先進手術器械，提高了手術效率，降低了副損傷，更加符合“精準醫學”的要求[9]。由于陰道切口隱蔽，陰道黏膜由內臟神經支配，無精確的疼痛定位，且痛域很高，疼痛刺激感覺遲鈍，因此術后基本無疼痛，經陰道手術為經黏膜施術，幾乎接近無疤痕的單孔腹腔鏡技術，受到廣大中青年女性的青睞[10]。

對于經陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術，我們體會:(1)術前對患者進行篩選，均為有性生活史，術前充分陰道消毒，排除陰道炎，選擇良性病變，肌瘤直徑在10 cm內，超過10 cm的良性卵巢囊腫可將囊腫切開放液后提出腹腔直視下手術，囊液不會污染上腹部，達到開腹的效果，要求BMI＜23 kg/m2，使用常規腹腔鏡手術器械，如患者BMI＞23 kg/m2或麻醉效果不佳，可用自制的密閉充氣裝置行充氣手術，手術成本低。(2)患者取膀胱截石位，臀高頭低，使盆腔充分暴露，便于手術操作，臀部超過床緣5～10 cm。(3)因經陰道免氣腹單孔腔鏡手術為單一操作孔，操作部位較經臍距離近，可形成相對有效的三角，操作時鏡頭與器械不容易相互干擾，術中不但可通過觸摸了解評估腫瘤性質，對于盆腔有粘連的患者還可徒手分離粘連后再置入切口保護器，且器械的出入在可視下進行，位置較低的囊腫或肌瘤，可直視下使用常規陰式器械操作；位置較高的囊腫或肌瘤，可配合腔鏡器械操作，手術相對容易且更安全。助手根據術者的操作需要不斷調整鏡頭位置。利用多通路的特點，術中遇到困難時及時轉換到不同的通路進入器械，以便操作[11]。(4)因無氣腹，助手可置入吸引器協助暴露術野、吸煙霧或出血，使手術野更加清晰。(5)因切口保護器為6～7 cm大，切口大小不能超過7 cm，太大不易固定，將保護器置入盆腔后向外牽拉縮短，避免保護器置入太深將附件覆蓋，無法操作，鏡頭選擇5 mm，相對拓寬了操作空間，避免鏡頭與器械相互干擾。(6)3-0薇喬線連續縫合腹膜，連續內翻縫合陰道壁，避免切口息肉產生及線頭吸收緩慢影響性生活，術后腹部無疤痕，術后半個月門診復查陰道切口完全愈合，無明顯手術疤痕，較經臍單孔更美觀。

本研究結果表明，經陰道免氣腹單孔腹腔鏡婦科手術較經臍單孔免氣腹腔鏡手術具有更多優勢，與對照組相比，研究組不但腹壁無疤痕，還可避免臍部切口導致的潛在并發癥的風險，如腹壁血管損傷、切口疝、穿刺孔部位術后粘連等，術后基本無疼痛，術后肛門排氣、下床活動均早于經臍免氣腹單孔腹腔鏡手術，促進了術后康復，縮短了住院時間，更體現微創等方面的優勢。術后疼痛可造成胃腸道蠕動減少，呼吸減弱而無法有效咳嗽，尿道括約肌功能抑制引起尿潴留，全身應激反應增強[12]，因此本研究中經陰組首次排氣時間、術后住院時間均低于對照組。但因經陰道進行操作，應選擇有性生活的患者，術前患者知情同意，術者不但應具備豐富的開腹、腹腔鏡及陰式手術經驗，而且還應具備豐富的經臍單孔手術經驗，有豐富的陰式手術經驗才能順利打開膀胱及直腸腹膜返折，但對于有嚴重盆腔子宮內膜異位癥患者經陰道腔鏡手術打開腹膜返折困難，應避免選擇此類患者行經陰道免氣腹腹腔鏡手術。對于有手術史導致盆腔粘連嚴重及過度肥胖的患者，經臍及經陰道免氣腹腹腔鏡手術腹盆腔暴露欠佳，可改行氣腹手術，術前應充分對患者進行評估，選擇合適的手術路徑；對于惡性腫瘤患者，經陰道免氣腹單孔腹腔鏡技術尚未成熟，需進一步摸索及探討。

目前經陰腹腔鏡手術可完成部分婦科手術，主要優勢是美容及減輕疼痛。掌握經陰道NOTES的關鍵是在傳統腹腔鏡手術的基礎上，積累操作經驗、熟悉陰式手術技巧。目前，國內外關于經陰道NOTES的研究均為病例報告或回顧性病例分析研究，尚無關于經陰腹腔鏡手術大樣本量、多中心前瞻性隨機對照研究確定患者能否獲益。隨著經陰免氣腹單孔腹腔鏡技術的不斷成熟，會越來越受到廣大患者尤其年輕愛美患者及醫生的喜愛，值得逐步推廣。