膽囊結石伴急性膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除術的療效及手術安全性分析

孫亭立

膽囊結石伴急性膽囊炎是肝膽外科常見的急腹癥之一，其發(fā)病機制是膽囊結石發(fā)生嵌頓堵塞膽囊管，造成膽汁淤滯引發(fā)感染[1]。膽囊結石伴急性膽囊炎是急性化膿性炎癥，發(fā)病期會給患者帶來較大的痛苦[2]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前膽囊切除的標準術式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術中視野清晰及操作精細等優(yōu)勢[3]。既往膽囊結石伴急性膽囊炎因為膽汁淤滯、膽囊水腫充血張力較大抓持困難，且膽囊三角區(qū)呈冰凍樣改變[4]，加之炎癥會造成膽囊周圍組織的粘連，造成術中膽囊管、膽囊動脈分離操作困難[5]，如果處理不當易造成膽道損傷和出血，所以既往認為膽囊結石伴急性膽囊炎不適用腹腔鏡手術[6]，在急性期通常采取保守治療，待控制炎癥后擇機手術[7]。隨著腹腔鏡手術的廣泛應用及手術操作者技術的進步，膽囊結石伴急性膽囊炎患者行LC 治療已成常態(tài)[8]，并且取得了良好的治療效果，但目前對于行LC 的時機仍存在較大爭議[9]。本文就膽囊結石伴急性膽囊炎患者不同時機行LC 治療的效果及安全性進行探究，為臨床提供參考借鑒。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2019 年6 月在本院行LC 治療的64 例膽囊頸部結石伴急性膽囊炎患者為研究對象，納入標準：（1）符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》中對應的診斷標準[10]；（2）經B 超、CT 或MRI 檢查確診；（3）無全身性炎癥反應綜合征；（4）無腹腔鏡手術禁忌者；（5）臨床資料完整者。排除標準：合并其他嚴重器質性疾病及內科疾病未能控制，達不到手術要求者。將發(fā)病72 h 內行急診LC 治療的患者設為觀察組（n=33），將由于入院時間晚、行保守治療無效及前期手術條件不佳等因素導致在發(fā)病72 h 后行LC 治療的患者設為對照組（n=31）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準同意，患者及其家屬知情并同意參與研究。

1.2 方法 （1）術前準備：所有患者入院后積極完善相關檢查，術前給予禁食（需要時進行胃腸減壓）、糾正酸堿平衡及補充體液等常規(guī)治療，同時給予抗感染，解痙止痛治療；對于高齡患者可根據患者情況同時給予吸氧、心電監(jiān)測等治療；對于血糖水平或血壓水平高的患者需給予對癥治療，控制到正常水平內。所有患者積極完善術前相關準備工作，盡早行手術治療。（2）手術方法：術中采用氣管插管全麻。采用三或四孔法手術，氣腹形成后，臍下孔置入腹腔鏡進行腹腔探查，排除合并肝臟、胃腸道、闌尾炎及滲出等疾病。患者頭高腳低右側高體位，探查膽囊結石嵌頓部位及Calot 三角區(qū)粘連情況，判斷是否可行LC 手術。確定可行LC 手術后，使用器械將粘連組織分離，盡量暴露膽囊三角。術中可見膽囊明顯腫大和漿膜水腫，膽囊多數被周圍組織和大網膜粘連包裹在內，部分出現(xiàn)膽囊壞死。由于大部分患者膽囊三角區(qū)顯露不充分，且膽囊水腫、膽囊壁增厚、組織充血水腫變脆及膽囊張力高，無法用彈簧抓鉗穩(wěn)固的抓住，且為了膽道減壓，可在膽囊底部用電凝鉤切開膽囊底部開約5 mm 的孔進行負壓引流，減輕膽囊壓力。必要時第一助手用彈簧抓鉗，抓緊底部后分離粘連至顯露膽囊三角，觀察膽囊與周圍組織的粘連及膽囊三角情況，根據患者的不同情況選擇性采用膽囊順行切除術、順逆結合膽囊切除術及膽囊次全切除術。①膽囊順行切除術：對于膽囊三角容易分離者，先用分離鉗與電凝刀分離漿膜，然后將頸部結石慢慢推入膽囊內，鈍性分離出膽囊動脈、膽囊管及膽總管，確認膽囊三角后，結扎膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊。②順逆結合膽囊切除術：對于Calot 三角呈冰凍樣改變者，從膽囊后三角向外向下方向鈍性分離粘連，電凝分離膽囊至膽囊頸，確認三管結構，將膽囊管與膽囊動脈夾閉后離斷。③膽囊次全切除術：對于Calot 三角呈冰凍樣改變，首先仔細分離粘連，盡量充分顯露膽囊，若無法確認膽囊三角，為避免膽管損傷，膽囊管及膽囊壺腹部可適當延長保留。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術結局；對比兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量、肛門首次排氣時間）、術后并發(fā)癥（膽管損傷、膽瘺、穿刺口感染、發(fā)熱）發(fā)生情況、住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 進行處理分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男18 例，女15 例；年齡22～76 歲，平均（54.7±5.6）歲；WBC：（10～21）×109/L，平均（11.43±2.56）×109/L；中性粒細胞百分比：82%～95%，平均（88.45±6.43）%；膽囊大小：（10～15）cm×（4～7）cm×（3～7）cm，平均（10.36±3.24）cm×（5.89±0.78）cm×（4.35±1.09）cm；囊壁厚：0.7～1.5 cm，平均（1.02±0.32）cm；膽總管直徑正常無結石。對照組男17 例，女14 例；年齡23～75 歲，平均（55.1±5.4）歲；WBC：（11～21）×109/L，平均（11.58±2.34）×109/L；中性粒細胞百分比：81%～94%，平均（87.97±5.45）%；膽囊大小：（11～15）cm×（3～7）cm×（4～8）cm，平均（10.28±3.04）cm×（5.93±0.83）cm×（4.32±0.97）cm；囊壁厚：0.9～1.5 cm，平均（1.14±0.33）cm；膽總管直徑正常無結石。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術結局情況 觀察組32 例患者成功行LC，其中19 例行膽囊順行性切除術，12 例行順逆結合膽囊切除術，1 例行膽囊次全切術，1 例因無法確認膽囊三角為確保手術安全而中轉開腹。對照組31 例患者中26 例成功行LC，其中8 例行膽囊順行性切除術，15 例行順逆結合膽囊切除術，3 例行膽囊次全切術，5 例無法確認膽囊三角為確保手術安全而中轉開腹。

2.3 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、肛門首次排氣時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生膽管損傷、膽瘺。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%，顯著低于對照的48.39%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.258，P=0.001），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.5 兩組住院時間、住院費用比較 觀察組住院時間為（5.34±0.88）d，短于對照組的（7.24±1.57）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.472，P=0.014）。觀察組住院費用為（1.32±0.19）萬元，少于對照組的（1.85±0.21）萬元，差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.426，P=0.000）。

3 討論

對于急性膽囊炎的治療，傳統(tǒng)觀念上認為應先積極采用保守治療，等炎癥消失3～6 個月后擇機進行膽囊切除手術治療[11-12]，以減少術中的風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證患者的治療安全[13-14]。但臨床上實踐證明保守治療的效果不盡如人意，且在等待期容易復發(fā)，再次給患者帶來痛苦，而盡早行膽囊切除治療，可以有效地避免上述問題的產生[15]。膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎為炎癥急性發(fā)作期疾病，膽囊會出現(xiàn)水腫且容易與周圍組織發(fā)生粘連[16]，相關研究表明患者在發(fā)病3 d 內膽囊炎性水腫和周圍組織粘連較輕，在此時間內進行LC 具有較高的安全性，可以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而隨著病情的進展，在發(fā)病3～7 d，膽囊充血水腫加重，膽囊壁嚴重增厚，與周圍組織的粘連變得更為緊密和復雜[18]，會增加手術的復雜程度，術中膽囊分離困難，同時隨著病情的進展患者容易出現(xiàn)膽囊積水、膽囊壞疽、穿孔及膽囊壁壞死等情況，增加了中轉開腹的風險和并發(fā)癥發(fā)生率[19]，對患者的治療效果和治療體驗帶來不好的影響，所以臨床上對于膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎越來越趨向于發(fā)病后盡早行LC[20]。

本研究對比了發(fā)病72 h 內行急診LC 治療（觀察組）和發(fā)病72 h 后行LC 治療（對照組）的患者相關臨床資料，發(fā)現(xiàn)對照組患者術三角呈冰凍樣改變及膽囊三角區(qū)與周圍組織成“蜘蛛網式”粘連者明顯要多于觀察組，給手術的操作增加了難度。同時本研究結果顯示，觀察組手術時間、肛門首次排氣時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明患者72 h 內行LC 手術，患者膽囊水腫和粘連較輕，便于手術操作，減少粘連組織分離，有利于減少術中出血量和縮短手術時間；同時炎癥組織的及時清理，有利于減少穿刺口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），是因為72 h 后手術者，術前住院時間及術后恢復住院時間均要長于觀察組，因此造成住院時間和費用均要高于對照組。

膽囊結石伴急性膽囊炎患者膽囊三角區(qū)炎癥明顯，同時結石容易向肝總管方向擠壓，造成Calot三角結構模糊，增加解剖和分離難度[21]。對膽囊頸部及Calot 三角進行正確的處理是手術成功的關鍵[22]，筆者認為術中應依據膽囊的水腫及腹腔粘連程度、Calot 三角粘連的情況選擇性的采用合理的膽囊切除術式。當膽囊炎癥較輕，Calot 三角結構清晰時，先用分離鉗與電凝刀分離漿膜，然后將頸部結石慢慢推入膽囊內，鈍性分離出膽囊動脈、膽囊管及膽總管，盡量顯露“三管一壺腹”，然后用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后離斷。當Calot 三角結構模糊時，特別是對于發(fā)病超1 周或短時間多次反復發(fā)作的患者，Calot 三角呈冰凍樣改變者，可用吸引器配合電凝鉤分離膽囊三角，用吸引器頭部鈍性分離效果顯著，較為容易分離出膽囊動脈及膽囊管。如果Calot 三角水腫、粘連嚴重，上述方法無法分離出膽囊動脈及膽囊管時，可行逆行膽囊切除；從膽囊后三角向外向下方向鈍性分離粘連，電凝分離膽囊至膽囊頸，確認三管結構，將膽囊管與膽囊動脈夾閉后離斷。如果膽囊頸部結石壓迫到肝總管時，對膽囊頸部強行分離易造成膽管損傷，此種情況可先從膽囊底部縱向切開膽囊取石，在不損傷膽管的情況下，盡量切除膽囊體部和底部的膽囊壁，行膽囊大部分切除術殘余膽囊壁電凝破壞[23]，必要時中轉開腹保證手術安全，避免膽管損傷。

綜上所述，對于膽囊結石伴發(fā)急性膽囊炎的患者，在無手術禁忌的條件下，可盡早行LC 有利于縮短手術時間，減少術中出血量和術后并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者的住院費用。