輸尿管軟鏡、針狀腎鏡治療上尿路結石的臨床對照研究*

周裔

上尿路結石在泌尿外科中為常見疾病，輸入尿管軟鏡與針狀腎鏡行經皮腎鏡是現在治療上尿路結石的主要方法，但治療效果尚存在一定的爭議[1]。輸尿管軟鏡通過尿道采用逆尿道進入膀胱與輸尿管繼而進入腎盂、腎盞進行取石，不用擔心術中由于取石造成結石反流回腎臟；針狀腎鏡行經皮腎鏡取石采用經皮腎穿刺建立手術通道，放置內鏡后進入腎盞、腎盂，是目前治療上尿路結石的常用方式[2]。兩種手術方式均具有手術創傷小、結石清除率高、術后恢復快等優點，但二者也存在各自的問題[3]。因此，本次研究討論輸尿管軟鏡碎石術與針狀腎鏡行經皮腎鏡取石術治療上尿路結石臨床治療效果對比，將得出的兩種微創手術治療上尿路結石的臨床效果進行分析，意在為臨床工作中對上尿路結石手術治療時方案選擇提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月-2018 年7 月本院收治的99 例上尿路結石患者，依照隨機數字表法將患者隨機分為對照組（n=49）與研究組（n=50）。所有患者入院時均出現患側腎絞痛、活動性血尿、局部放射痛、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡等顯著臨床癥狀表現。（1）納入標準：①經CT 檢查確診上尿路結石；②藥物排石治療效果不佳；③體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）效果不佳；④第四腰椎以上位置的上尿路結石；⑤結石直徑≤2 cm[4]。（2）排除標準：①有嚴重心、肝、肺等臟器疾病；②尿道、輸尿管狹窄無法進行手術；③患有泌尿系統感染性疾病或處于泌尿系統感染時期；④無法耐受手術[5]。本研究已告知患者研究方法及目的并簽署同情同意書，且已經過倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用針狀腎鏡行PCNL 進行手術，取截石位，行全身麻醉。常規消毒后進行穿刺。針狀腎鏡結構為由穿刺外鞘、針柄兩部分組成，穿刺外鞘采用中空的金屬鞘，外徑F4.2，內徑F3.6，長度12～17 cm，外鞘頭為斜面狀；針柄采用三通管。外鞘尾端采用螺旋接口方式與針柄相連接，三通管3 個接口分別連接液體灌注裝置、視頻導入光纖、200 μm 鈥激光光纖[6]。穿刺時選擇患者患側腋后線與第十二肋緣交叉點做進鏡口，穿刺成功置入斑馬導絲后，擴張通道，置針狀腎鏡，觀察視頻導入光纖傳輸的實時畫面同步觀察針道經過組織結構位置，找到結石后，穿刺外鞘尖端進入目標盞，連接鈥激光光纖，碎石操作，灌洗出結石，檢查結石殘留情況及活動性出血，在患側輸尿管內進行雙J 管留置，退出鏡芯，置入腎造瘺管，縫合。

1.2.2 研究組 采用FURL 手術。患者術前1 周行膀胱鏡檢，做患側輸尿管雙J 管置入。術中麻醉后，取截石位，做尿道插入輸尿管鏡至膀胱，觀察輸尿管口位置，拔出雙J 管，經患側輸尿管口進行輸尿管導管插入，沿導管進行輸尿管鏡插入，在輸尿管硬鏡直視下斑馬導絲插入腎盂后，沿導絲進行輸尿管軟鏡置入，找出結石位置后退出導絲，進行鈥激光碎石取石，觀察是否有殘留結石及活動性出血情況。取出軟鏡及其他通路管，置入雙J 管，留置導尿管，術畢。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）在術前及術后1 d，抽患者空腹靜脈血10 mL，離心后取血清置入-80 ℃保存箱中待檢。檢測指標包括①血清炎性因子：C 反應蛋白（CRP）、白介素-10（IL-10）、白細胞計數（WBC），正常范圍分別為＜5 mg/L、（38.6±10.6）ng/mL、（4.0～10.0）×109/L；②氧化應激指標：丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），正常范圍分別為（4.21±0.57）mmol/L、129～216 nmol/L；③應激激素：皮質醇（COR）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE），正常范圍分別為160～660 nmol/L、6～40 pg、125～310 ng/L。（2）術后1 周復查腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）或腹CT 評價結石碎石效果。結石清除率：術后復檢無殘留或殘留結石直徑小于3 mm，臨床癥狀消失，即為成功碎石清除；殘留結石直徑≥3 mm 為臨床意義的結石殘留。（3）術前與術后1 周行腎功能檢查。包括血清尿素（BUN）、血肌酐（Scr）、血清β2微球蛋白（β2-MG），正常范圍分別為2.86～7.14 mmol/L、44～132 μmol/L、2.14～4.06 mg/L。（4）比較兩組術后1 周并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料以（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組49 例患者，男30 例，女19 例；年齡32～62 歲，平均（49.42±5.11）歲；結石直徑1.12～2.00 cm，平均（1.64±0.24）cm；單純腎結石19 例，輸尿管上段結石合并腎結石17 例，腎盞多發結石11 例，單純輸尿管上段結2 例。研究組50 例患者，男31 例，女19 例；年齡31～63 歲，平均（48.59±4.33）歲；結石直徑1.10～2.00 cm，平均（1.51±0.16）cm；單純腎結石20 例，輸尿管上段結石合并腎結石15 例，腎盞多發結石10 例，單純輸尿管上段結石5 例。兩組患者的年齡、性別、結石直徑、結石位置對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組結石清除率比較 對照組患者的結石清除率為97.96%（48/49），研究組為96.00%（48/50），兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組手術前后腎功能指標比較 術前，兩組腎功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者腎功能各指標均優于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后各腎功能相關指標與對照組對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.4 兩組手術前后炎性因子比較 術前，兩組患者炎性因子水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者IL-10、CRP、WBC 均顯著高于術前，但研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 兩組手術前后氧化應激水平與應激激素水平比較 術前，兩組患者氧化應激水平與應激激素水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組MDA 水平均高于術前，且研究組低于對照組（P＜0.05）；術后，兩組SOD 水平均低于術前，但研究組高于對照組（P＜0.05）；術后，兩組COR、ACTH、NE 水平均高于術前，但研究組ACTH、NE均低于對照組，COR 高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.6 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組的患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.15，P=0.02），見表4。

表1 兩組手術前后腎功能指標比較（）

表1 兩組手術前后腎功能指標比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

表2 兩組手術前后炎性因子比較（）

表2 兩組手術前后炎性因子比較（）

*與術前比較，P＜0.05；#與對照組術后比較，P＜0.05。

表3 兩組手術前后氧化應激水平與應激激素水平比較（）

表3 兩組手術前后氧化應激水平與應激激素水平比較（）

表3 （續）

表4 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

上尿路結石的形成多與飲食結構有一定的相關性，臨床癥狀多為陣發性疼痛、血尿等。若癥狀不能得到及時有效的糾正將會引發泌尿系統梗阻與腎積水，增加泌尿系腫瘤的發生率[7]。

以往的治療中多采用抗炎與排石溶解及外科手術的方式進行治療，其中手術方式應用最為廣泛[8]。隨著微創技術的發展，越來越多的新技術應用于這一領域的治療中。針狀腎鏡下行PCNL 術的特點在于創口下采用三通管的方式進行直視下手術，手術創傷小，進行上方碎石時在高壓灌洗下將結石迅速排出，不受輸尿管條件限制，結石清除率高[9]。FURL 不需要進行腎穿刺，通過人體尿道逆行進入上輸尿管中，進入腎盂。患者受到的損傷小，機體痛苦小，且結石清除率也相對較高[10]。本研究結果顯示，兩組患者的結石清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），證明兩種術式在清除結石的臨床效果中無顯著差異。BUN、Scr、β2-MG 在臨床中為評估腎功能的常用指標，β2-MG 為小分子蛋白，其含量與腎小球的濾過性有直接的相關性，含量越低，患者腎臟受損情況越小[11]。本研究結果顯示，兩組患者術后腎功能各指標優于術前（P＜0.05），術后兩組各腎功能相關指標對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明兩種術式對腎臟的損傷均相對較小，是可行的碎石方案。

兩種方案在治療直徑≤2 cm 的碎石手術中結石清除率與腎功能損傷度均無顯著差異，證明兩種方式的治療效果確切，但相關研究中關于直徑≤2 cm結石治療仍存在爭議[12-13]。本次研究中在觀察結石清除率、腎功能等指標的基礎上對炎性因子、氧化應激以及應激激素等血清學指標進行對比，探討治療優勢。炎性因子在機體受到損傷時與進行應激反應釋放，患者肌體出現創面后，血液中WBC 的水平升高，CRP 進行釋放，過多的CRP 導致患者出現炎癥性反應，例如發熱、感染等癥狀[14]。IL-10 在CRP 進行釋放時同時進行生成釋放，參與免疫抑制與免疫調節，但過多的釋放會對患者的機體免疫能力進行抑制，加重患者病情[15-16]。本研究中，研究組術后IL-10、CRP、WBC 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。說明FURL 對患者造成的創傷小，炎性應激反應小，與文獻[12]報道闡述一致。

氧化應激以及應激激素是機體在手術應激反應的刺激性下，氧自由基與活用氮自由基等高分子活性物質功能生成，過量的產物導致機體氧化能力與抗氧化能力失去平衡[17]。MDA 與SOD 在臨床中為比較常見的反映氧化應激水平的指標[18-19]。COR、ACTH、NE 為肌體應激反應腎上腺-下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統激活指標的變化，表示機體應激反應程度[20]。本研究結果顯示，術后，兩組MDA 水平均高于術前，且研究組低于對照組（P＜0.05）；術后，兩組SOD 水平均低于術前，但研究組高于對照組（P＜0.05）；術后，兩組COR、ACTH、NE 水平均高于術前，但研究組ACTH、NE均低于對照組，COR 高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明FURL 術后對患者的應激與炎性因子的影響低于PCNL，利于患者術后恢復。采用FURL 的研究組患者的并發癥發生率為2.00%，低于對照組的20.41%（P＜0.05），本研究結果顯示，在結石直徑≤2 cm 的碎石手術中采用FURL 術式患者的并發癥發生率低，更具有臨床推薦使用價值。分析其原因，與FUEL 避免了腎穿刺，減少對腎臟及腎臟周圍組織的損傷有一定的相關性。

綜上所述，FURL 與PCNL 均可有效治療上尿路結石，結石清除率與腎功能影響對比無顯著差異，但FURL 術后患者并發癥發生率低，對患者炎性因子、氧化應激以及應激激素水平影響較小，更為推薦FURL 是治療上尿路結石較為理想的手術方式。