60歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素分析

張莉 余小驪 歐陽曉春 王水華

急性腦梗死于臨床中較為常見，其發(fā)病機制較為復雜，多認為與血流動力學異常、生活習慣等因素密切相關，具有起病急、病情發(fā)展迅速等特點[1-2]。靜脈溶栓治療是目前臨床治療急性腦梗死最常用手段，其可改善腦血管再通情況，緩解疾病發(fā)展，具有良好應用效果[3-4]。腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagicinfarction，HI）是靜脈溶栓后最主要并發(fā)癥之一，其可加劇腦組織損傷程度，影響溶栓治療效果，嚴重可導致患者死亡，因此臨床需盡早明確HI 發(fā)生的影響因素，并積極予以對癥措施，預防HI 發(fā)生，保障靜脈溶栓治療療效及安全性[5-6]。但目前臨床對60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HI 的相關因素報道較少，故難以為臨床預防提供有效指導，鑒于此，本研究旨在分析60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT 的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2020 年3 月在本院進行經(jīng)靜脈溶栓治療的127 例急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中急性腦梗死診斷標準[7]，且經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查確診；年齡＞60歲；無精神異常，交流障礙；均經(jīng)經(jīng)靜脈溶栓治療，溶栓后24 h 均復查頭顱CT、發(fā)病后3 d 內(nèi)均經(jīng)MRI復查；臨床資料完整。排除標準：嚴重心肝腎等重要臟器功能不全；合并其他明顯出血癥狀；既往神經(jīng)功能異常；合并老年癡呆；凝血功能異常；合并感染性疾病。HT 診斷標準：溶栓后24 h 復查頭顱CT，血腫呈均勻高密度表現(xiàn)，CT 值于50～70 HU，血腫邊界較為清晰，但其四周組織存在受壓移位表現(xiàn)；發(fā)病后3 d 內(nèi)復查頭部MRI，經(jīng)檢查可見腦部存在呈DWI 高信號梗死病灶，且不同范圍梗死病灶內(nèi)存在短T1或等T1或短T2或GRE 序列低信號病灶。根據(jù)所有患者靜脈溶栓治療后HT 發(fā)生情況分為HT 發(fā)生組（n=34）與HT 未發(fā)生組（n=93）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 設計臨床資料調(diào)查問卷，統(tǒng)計兩組基本信息，包括是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并高膽固醇血癥、有無抗凝治療史、有無高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血癥、有無長期吸煙史、有無長期飲酒史、有無抗血小板治療史、腦梗死面積等，分析導致60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的影響因素。

1.3 判定標準 高血壓診斷標準：符合《中國高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）》中高血壓診斷標準，且于平靜時測量收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg[8]。糖尿病診斷標準：符合《新編糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標準[9]。高膽固醇血癥：經(jīng)實驗室檢查得知血清總膽固醇水平＞6.24 mmol/L，或甘油三酯水平＞1.82 mmol/L，或低密度脂蛋白＞3.60 mmol/L。高Hcy 血癥：Hcy 水平＞15 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，并將差異有統(tǒng)計學意義的結(jié)果變量納為自變量，對其賦值，將靜脈溶栓后是否發(fā)生HT 作為因變量，進行非條件多項logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 HT 發(fā)生組男21 例，女13 例；年齡61～78 歲，平均（69.54±2.11）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（22.34±1.12）kg/m2。HT未發(fā)生組男56例，女37 例；年齡61～79 歲，平均（69.87±2.36）歲；BMI 18～26 kg/m2，平 均（22.41±1.26）kg/m2。兩組性別、年齡及BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生情況 HT 發(fā)生組中，心源性腦栓塞占比最高，為55.88%（19/34），其次為大動脈粥樣硬化，占23.53%（8/34），小動脈閉塞型，占14.71%（5/34），其他不明因型，占5.88%（2/34）。

2.3 60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的單因素分析 兩組在是否合并高血壓、是否合并高膽固醇血癥、有無抗凝治療史、有無長期吸煙史、有無長期飲酒史、有無抗血小板治療史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HT 發(fā)生組合并糖尿病、高Hcy 血癥與腦梗死面積≥5 cm2比例均高于HT 未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT 發(fā)生的多因素分析 將單因素分析證實為可能的影響因素納為自變量，并對其進行賦值（是否合并糖尿病：是=1，否=0；有無高Hcy 血癥：有=1，無=0；腦梗死面積：≥5 cm2=1，＜5 cm2=2），并將靜脈溶栓后是否發(fā)生HT 作為因變量，經(jīng)多項非條件logistic 回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、高Hcy 血癥、腦梗死面積≥5 cm2為導致60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 60歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT發(fā)生的單因素分析 例（%）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表2 60歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科最常見疾病之一，其多因腦供血動脈粥樣硬化或血栓形成導致，好發(fā)于60 歲以上老年群體，具有較高病發(fā)率[10]。目前臨床治療該病多采用靜脈溶栓方式，其可有效改善腦供血情況，抑制疾病發(fā)展，治療后易發(fā)生HT 等并發(fā)癥[11-12]。HT 發(fā)生后易加劇腦組織損傷程度，影響溶栓治療效果，增加顱腦出血風險，因此臨床需明確靜脈溶栓后患者發(fā)生HT 的危險因素，為臨床預防提供參考，以期降低HT 發(fā)生率[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，60 歲以上急性腦梗死患者中，經(jīng)靜脈溶栓治療后心源性腦栓塞發(fā)生率最高（55.88%），經(jīng)多項非條件logistic 回歸分析檢驗結(jié)果顯示，合并糖尿病、高Hcy 血癥、腦梗死面積≥5 cm2為導致60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的獨立危險因素（P＜0.05）。分析原因在于，心源性腦栓塞經(jīng)靜脈溶栓治療解除栓子后，栓塞遠端處多伴有毛細血管缺血壞死表現(xiàn)，進而再灌注時易導致血管壁破裂，發(fā)生HT[15]。合并糖尿病急性腦梗死患者梗死發(fā)作后，機體血糖水平較高易增加血漿滲透壓，損害細胞膜功能，紊亂神經(jīng)細胞代謝功能，且腦組織內(nèi)乳酸大量堆積，易造成病灶組織酸中毒，加劇腦組織再灌注損傷與全身炎癥，損傷血腦屏障，進而增加HT 發(fā)生率[16-17]。臨床針對合并糖尿病的急性腦梗死患者，需根據(jù)其病情發(fā)展情況積極予以降糖治療，以有效控制血糖水平，預防靜脈溶栓后HT 發(fā)生。據(jù)相關研究顯示，高Hcy血癥與腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關。機體Hcy水平較高，可提高血小板黏附性，促使血栓形成，可促進動脈發(fā)生粥樣硬化，同時高Hcy 可促進相關炎癥因子釋放量，增強受損腦組織氧化應激與炎癥反應程度，進而加劇腦細胞功能損傷，影響靜脈溶栓治療效果，增加治療后HT 發(fā)生率[18-20]。臨床針對伴有高Hcy 血癥患者，需予以飲食控制或維生素B6、維生素B12補充等對癥治療，以控制Hcy 水平，預防HT 發(fā)生[21]。腦梗死面積越大，腦組織缺血、缺氧及腦水腫程度越重，且病灶四周毛細血管受壓迫力越高，進而血管壁內(nèi)皮細胞損傷較重，待靜脈溶栓治療后，血腫消退、側(cè)支循環(huán)開放，受壓壞死的毛細血管易出現(xiàn)破裂情況，故HT 發(fā)生率較高[22-23]。臨床針對腦梗死面積較大患者，需予以降低顱內(nèi)壓與腦水腫措施，并根據(jù)患者病情變化予以對應治療措施，以保障靜脈溶栓治療效果，降低HT發(fā)生率[24-25]。

綜上所述，60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后心源性腦栓塞發(fā)生率最高，且合并糖尿病、高Hcy 血癥、腦梗死面積≥5 cm2是導致60 歲以上急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT 的影響因素，臨床需積極予以對癥治療措施，以期降低HT 發(fā)生率。