腹腔鏡膀胱癌根治術聯合GC方案化療治療肌層浸潤性膀胱癌的效果研究*

梅爍 鐘德平 徐紹洪 徐歡

肌層浸潤性膀胱癌作為一種泌尿系統惡性腫瘤，尚存根治性手術治療時機，其中以腹腔鏡膀胱癌根治術為主[1]。肌層浸潤性膀胱癌作為一種比較嚴重的惡性腫瘤，可根據腫瘤生物學特征與病理學指標差異，分為高危、中危、低危三大類，在治療方法上有較大爭議。近幾年來，術前新輔助化療逐漸成為惡性腫瘤臨床治療的發展方向，因而有學者主張在肌層浸潤性膀胱癌患者根治性手術治療基礎上聯合化療，其中吉西他濱（Gemcitabine）聯合順鉑（Cisplatin）GC 方案為膀胱癌一線化療方案，治療效果、安全性尚可，但與腹腔鏡膀胱癌根治術聯合應用，能否進一步優化膀胱癌治療結局，有待驗證[2]。為此，筆者特開展本次分組對照試驗，比較應用不同治療方案（腹腔鏡膀胱癌根治術VS 腹腔鏡膀胱癌根治術聯合GC 化療方案）的肌層浸潤性膀胱癌患者近遠期療效、安全性和生存率差異，為臨床治療肌層浸潤性膀胱癌提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年2 月-2016 年12 月本院收治的肌層浸潤性膀胱癌患者119 例。（1）納入標準：①經手術病理學檢查確診為肌層浸潤性膀胱癌；②首次治療；③入組時卡氏評分均在80 分以上；④凝血功能指標以及肝腎功能等均正常；⑤病歷檔案與隨訪資料均真實、完整。（2）排除標準：①合并免疫系統缺陷或其他部位惡性腫瘤；②對吉西他濱等藥物過敏；③合并溝通功能障礙或者智力障礙者。按隨機數字表法將患者分為對照組（n=59）和研究組（n=60）。本研究患者知情同意，且在醫院倫理學委員會監督下進行。

1.2 方法 （1）對照組實行腹腔鏡膀胱癌根治術治療：經氣管插管進行全麻，平臥位，頭低腳高位，建立人工氣腹，維持在12～14 mm Hg，在臍下緣置入腹腔鏡套管。經雙側麥氏點置入5 mm 腹腔鏡鞘作為操作孔，麥氏點上5 cm 處置入腹腔鏡鞘作為觀察孔。探查腹腔，沿著膀胱直腸凹腹膜返折處打開腹膜，探尋輸精管，分離后以7 號絲線結扎、切斷輸精管。在膀胱背側進行精囊游離處理，分離恥骨后隙，暴露膀胱前壁與恥骨前列腺韌帶。結扎膀胱上動脈，以超聲刀和雙極電凝處理膀胱側韌帶、前列腺側韌帶。離斷恥骨前列腺韌帶、陰莖背深靜脈復合體。離斷尿道后徹底止血。在右側臍下兩穿刺通道之間取切口，取出標本，并在兩側輸尿管距離膀胱壁2 cm 處離斷、置入單J 管。切除髂總血管與髂外血管周圍淋巴脂肪，電凝止血，依據患者實際情況予以尿道改流處理。女性患者切開膀胱子宮腹膜返折后，緊貼膀胱后分離，向下推開宮頸、陰道前壁，分離到膀胱頸后尿道，斷開后尿道，切除膀胱后，以無菌水沖洗盆腔。（2）研究組采取術前GC 化療聯合腹腔鏡膀胱癌根治術。GC 化療方案：在化療第1～8 天取注射用鹽酸吉西他濱[生產廠家：齊魯制藥（海南）有限公司，批準文號：國藥準字H20113286，規格：1.0 g]，1.0 g/m2，靜脈滴注。在化療第1 天取順鉑注射液（生產廠家：江蘇豪森藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040813，規格：6 mL∶30 mg），70 mg/m2，靜脈滴注，共化療12 周（具體劑量、次數等應根據患者耐受性等實際情況決定）。化療期間嚴密監測患者肝腎功能與血常規，化療后待患者生命體征平穩后實施手術治療，手術方法與對照組一致，往后每隔3 個月進行一次體檢，包括上尿路超聲檢查、生化指標等，每半年進行一次影像學檢查，主要為胸腹部以及盆腔CT 常規檢查。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）近遠期療效：分別在術后4 周、1 年參考《實體瘤療效判定標準》評估患者治療效果[3]，具體判斷標準為：①病灶完全消失，并持續4 周以上為完全緩解；②可測量病灶的總體積減小50%以上，且無新病灶產生為部分緩解；③可測量病灶的總體積減小不足50%，或未增加25%以上為穩定；④有一個及以上病灶增加25%，或出現新病灶為進展。總有效=完全緩解+部分緩解。其中，近期效果為術后4 周，遠期效果為術后1 年。（2）觀察研究組化療出現的不良反應，比較兩組的并發癥發生情況。（3）總體生存情況：統計兩組患者術后1、3 年的死亡率，并進行比較。（4）隨訪1 年，比較兩組患者的復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男30 例，女29例；年齡37～86 歲，平均（65.2±2.1）歲；腫瘤分期：T2a～T2b期3 例，T3a～T3b期40 例，T4a期16 例。研究組男30 例，女30 例；年齡36～86 歲，平均（65.3±2.1）歲；腫瘤分期：T2a～T2b期2 例，T3a～T3b期40 例，T4a期18 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組近遠期療效比較 研究組患者近、遠期總有效率均高于對照組，差異均有統計學意義（χ2=5.335、4.789，P=0.021、0.029），見表1、2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 研究組治療期間出現Ⅲ度血小板減少2 例、Ⅲ度貧血1 例、Ⅲ度白細胞減少2 例、胃腸道不良反應3 例。研究組并發癥尿路感染2 例，尿瘺1 例，并發癥發生率為5.0%（3/60）；對照組術后并發尿路感染4 例、尿瘺1 例，腸粘連2 例、腎積水1 例，并發癥發生率為13.6%（8/59）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組近期療效比較 例（%）

表2 兩組遠期療效比較 例（%）

2.4 兩組總體生存情況比較 研究組患者的總體生存率與對照組相比，差異無統計學意義（χ2=2.490，P=0.115），見表3。

表3 兩組總體生存情況比較 例（%）

2.5 兩組復發率比較 術后1 年，研究組的復發率為10.0%（6/60），低于對照組的28.8%（17/59），差異有統計學意義（χ2=6.753，P=0.009）。

3 討論

從20 世紀90 年代中期，腹腔鏡膀胱癌根治術開始陸續應用于國內肌層浸潤性膀胱癌外科手術治療中，證明了其可行性，通過持續改進、發展，為其在肌層浸潤性膀胱癌治療中的堅實地位奠定了基礎[4-5]。現階段，關于肌層浸潤性膀胱癌的腹腔鏡膀胱癌根治術的臨床經驗十分豐富，理論研究也更深入，而該術式操作復雜性高、治療難度較大的弊端也日益突出，因長期隨訪的限制，其遠期療效也未能獲得認可[6-8]。

現階段，GC 化療為臨床治療膀胱癌的重要化療方案，吉西他濱屬于胞嘧啶核苷衍生物，也是嘧啶類抗腫瘤藥物[9-10]，在進入人體后可由脫氧胞嘧啶激酶活化，并經胞嘧啶核苷脫氨酶代謝，作用機制類似阿糖胞苷，其代謝物摻入細胞DNA 后，主要作用在G1/S 期，并抑制核苷酸還原酶，減少細胞內的脫氧核苷酸磷酸酯，且可減少細胞內代謝物降解，發揮自我增效作用[11-13]。吉西他濱在多種實體惡性腫瘤化療方案中均有應用，抗瘤譜廣泛，多與順鉑聯合應用，且效果良好[14-17]。已有報道證明GC 方案可促使膀胱癌患者臨床分期下降，使得保留膀胱成為可能[18-19]，因此筆者對肌層浸潤性膀胱癌患者實行腹腔鏡膀胱癌根治術聯合GC 化療，并在術前進行GC 化療。成正祥等[20]在膀胱癌根治術治療中采取吉西他濱聯合順鉑新輔助化療，結果提示研究組化療半年腫瘤最長徑短于對照組及治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），可見GC 方案可切實降低膀胱癌臨床分期。筆者為保證本研究的新穎性，專注于分析腹腔鏡膀胱癌根治術前實行GC在優化治療效果上的作用：結果顯示，研究組近、遠期總有效率均高于對照組（P＜0.05），可見上述猜想成立，腹腔鏡膀胱癌根治術聯合GC 化療可切實改善本病患者近遠期療效，但未能提高患者術后3 年生存率，推測與本研究樣本量較小、隨訪時間有限等因素相關。此外，研究組術后1 年復發率低于對照組（P＜0.05），可見術前輔助GC 化療，不但可降低臨床分期，還有助于預防復發，而具體機制過程，有待進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡膀胱癌根治術聯合GC 方案化療適宜作為肌層浸潤性膀胱癌患者理想治療方案，可切實改善患者近期及遠期療效，降低復發率。但能否保障治療安全性、提高生存率，有待未來加大樣本量、延長觀察時間進行研究，進一步提高研究結果科學性、嚴謹性。