導樂陪伴聯合經皮電神經刺激在分娩中的臨床應用研究*

蔣大梅 施海瑛 賴曉婷 王玲 劉金華

近年來，特別是初產婦，由于對分娩時的疼痛產生懼怕，從而抗拒自然分娩，也因此導致剖宮產率呈逐年增長的趨勢。分娩時的疼痛程度僅次于燒灼痛，在醫學疼痛指數上穩居第二位，是大部分女性一生中所經歷的最為劇烈的疼痛[1-2]。分娩疼痛可以刺激產婦交感神經使其更加興奮，增加應激反應，從而增加了對疼痛的敏感性，進而導致血管出現收縮的情況，減少了胎盤的血流量，對子宮的收縮進行抑制，延長婦女分娩嬰兒的全過程，最終導致胎兒出現子宮動脈收縮性窘迫[3-4]。經皮電神經刺激（TENS）在鎮痛方面具有突出的效果，同時具有無創傷、安全性高的特點，得到了人們的關注和信賴。本研究對分娩產婦給予導樂陪伴聯合TENS取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月-2020 年2 月于本院進行分娩的單胎足月孕婦50 例。納入標準：（1）孕婦均符合陰道分娩標準；（2）經彩超檢查無巨大兒，雙頂徑在99 mm 以內；（3）胎兒無臍帶繞頸、畸形，孕婦羊水正常且無渾濁現象；（4）宮口打開3 指及以上。排除標準：（1）孕婦同時患有腎臟或其他并發癥；（2）神志模糊或患有精神疾病史，無法進行正常溝通交流；（3）依從性差或拒絕參與本次研究；（4）臨床資料不全。按照抽簽法將孕婦分為對照組（n=25）和研究組（n=25）。所有孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）研究組在分娩過程中給予導樂陪伴聯合TENS，產婦宮口開3 指以上后，讓其進入產房，助產士采用TENS 分娩鎮痛儀對產婦在生產過程中產生的疼痛進行緩解，同時導樂師要參與產婦的整個分娩過程。使用6 片電極片，將兩組電極片粘貼在產婦的腰骶部，腰部電極片為：脊柱中心線T10～L1區域，中心線脊柱線L5～S4區域；同時在患者的雙手上各粘貼一組，一個電極粘貼于合谷穴處（橈神經虎口部），另一片電極粘貼于內關穴處（腕部正中神經）；在啟動后將各電路電極平穩增加，以達到鎮痛的效果，但要在產婦承受能力之內，助產士要仔細觀察產婦的情況，若產婦的肌肉出現微顫，則需停止調節鎮痛強度。（2）對照組在分娩過程中給予導樂陪伴聯合硬膜外麻醉，選擇接受過專業培訓的導樂師，對患者進行全程陪伴分娩，首先全面評估產婦的基本情況，并根據產婦的心理狀態提供個性化心理疏導，并在分娩前向家屬和產婦介紹分娩注意事項，分娩第一產程時，指導產婦采用正確的方式來緩解疼痛，協助其行走、排尿和補充體力，第二產程指導產婦掌握正確的呼吸方式，并給予心理支持，待胎兒產出后，為產婦按摩腹部和講解產后注意事項，并密切觀察其產后的出血情況，保證臀下的干燥衛生。產婦宮口開3 指以上后，由產科醫生通知麻醉師進入產房，對產婦進行穿刺，穿刺部位在L3～4椎間隙處，注入10 mL 0.15%甲磺酸羅哌卡因[生產廠家：揚子江藥業集團南京海陵藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20070231，規格：10 mL∶23.8 mg]與2 μg/mL 芬太尼[生產廠家：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123298，規格：10 mL∶0.5 mg（以芬太尼計）]5 mL，每小時持續給藥8 mL，導樂師全程參與產婦的生產過程。當產婦產力不足、胎兒過大、胎位不正、胎兒或產婦生命健康受到威脅時轉為剖宮產。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組分娩方式及新生兒出生1 min 內的Apgar 評分。Apgar 評分標準：①皮膚顏色。0 分為新生兒皮膚蒼白或青紫，1 分為新生兒身體通紅，四肢青紫。②心率。0 分為心率每分鐘低于100 次，1 分為心率每分鐘在100 次以上。③對彈足底或插鼻管反應。0 分為無反應；1 分為新生兒有些動作如皺眉；2 分為新生兒出現哭泣情況。④肌張力。0 分為松弛；1 分為四肢呈微蜷曲狀；2 分為四肢活動。⑤呼吸。0 分為無呼吸；1 分為呼吸異常；2 分為哭聲正常。評分越低說明窒息程度越嚴重。（2）比較兩組干預前后不良情緒情況。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價不良情緒。SAS：無焦慮＜50 分；輕度焦慮50～59 分；中度焦慮60～69 分；重度焦慮≥70 分。SDS：無抑郁＜53 分；輕度抑郁53～62 分；中度抑郁63～72 分；重度抑郁≥73 分。（3）比較兩組各時間點疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分對兩組鎮靜前、鎮靜5、15、30 min 后疼痛程度進行評分，0～10 分，評分越高說明疼痛程度越劇烈。（4）比較兩組陰道分娩者各產程時間及出血量。因剖宮產孕婦不具備完整產程，僅比較陰道分娩者的產程及出血量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡22～34 歲，平均（29.4±0.7）歲；孕周37～41 周，平均（39.4±0.6）周；身高158～173 cm，平均（164.3±2.4）cm，初產婦14 例，經產婦11 例。研究組年齡24～36 歲，平均（29.7±1.1）歲；孕周37～41 周，平均（39.6±0.5）周；身高157～172 cm，平均（164.8±2.0）cm；其中初產婦16 例，經產婦9 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組分娩方式與新生兒Apgar 評分比較 研究組陰道分娩率高于對照組，且剖宮產率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組分娩方式及新生兒Apgar評分比較 例（%）

2.3 兩組干預前后不良情緒比較 干預后，研究組SAS 與SDS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組各時間點疼痛程度比較 兩組各時間點VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.5 兩組陰道分娩者產程及出血量比較 兩組陰道分娩者各產程時間及出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組干預前后不良情緒比較[分，（）]

表2 兩組干預前后不良情緒比較[分，（）]

表3 兩組各時間點的VAS評分對比[分，（）]

表3 兩組各時間點的VAS評分對比[分，（）]

表4 兩組陰道分娩者產程及出血量比較（）

表4 兩組陰道分娩者產程及出血量比較（）

3 討論

分娩是一個正常的生理過程，但分娩時面臨著多方面且復雜的因素，在分娩過程中每例產婦都需要心理干預。相關調查研究顯示，導樂師在產婦分娩時可以對其進行心理上的支持，且效果較為顯著[5-6]。分娩期間伴有劇烈疼痛，會對產婦的內分泌及神經系統造成影響，從而導致胎兒和母體出現各種代謝及機能方面的病變[7]。所以，控制好產婦分娩時的疼痛程度是產科醫療護理的一項重要目標。因此在產婦分娩時實施導樂陪伴同時聯合分娩鎮痛，可以確保分娩的順利進行。

產婦的心理、生理等多種因素都會對產程進展造成影響。疼痛屬于一種不良刺激，會嚴重影響到產婦的心理、情緒及生理，分娩時的疼痛會加重產婦的耗氧量及過度通氣，從而導致胎兒出現酸中毒和低氧血癥，除此之外，分娩時的疼痛還會增加兒茶酚胺釋放，對子宮收縮產生抑制效果，增加分娩嬰兒的時長、導致胎兒出現子宮動脈收縮性窘迫[8-10]。本研究結果顯示，兩組陰道分娩者各產程時間及出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明鎮痛對產程的影響并不顯著。

本研究結果顯示，兩組鎮痛前及鎮痛后各時間點VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明采用導樂陪伴聯合TENS 與導樂陪伴聯合硬膜外麻醉進行分娩的鎮痛效果一致。TENS 是在產婦的脊柱中心線T10～L1區域放于電極片，在其合谷穴和內關穴和中心線脊柱線L5～S4區域進行電刺激，主要目的為第一：刺激內源性阿片物質釋放，從而提高產婦的痛閾程度，從而起到鎮痛的效果[11-12]；第二：刺激部位需根據產婦的神經傳導途徑進行選擇，由于第一產程產痛的神經傳導為T10～L1，第二產程產痛的神經傳導為S2～4，從而刺激相應的神根處，以實現閘門控制的作用，進而對產痛信號的傳導進行有效阻斷[13-14]。分娩時產生的產痛和不良情緒等導致機體出現的一系列應激反應都會對母嬰產生不利影響，而分娩鎮痛儀主要是對自身鎮痛系統進行刺激使其可以承受最大限度的疼痛，從而提高產婦對產痛的耐受性，以使其在分娩時的疼痛程度得到減輕，減少產婦的不良情緒，提高產婦分娩時的配合度[15-17]。在分娩過程中使用該方法進行鎮痛，可有效緩解產痛，同時對母嬰沒有任何影響。由于TENS 屬于一種物理性鎮痛方法，理論上其鎮痛效果會低于藥物鎮痛（硬膜外鎮痛），但本研究結果顯示，兩組鎮痛效果并無明顯差異，可見TENS 鎮痛效果相對比較理想。硬膜外鎮痛也具有一定的優勢，例如鎮痛效果顯著，產婦在分娩過程中完全感覺不到疼痛，對于重度產痛者尤為適合；產婦全程保持清醒在必要時可以進食飲水，幾乎無運動神經阻滯，產婦在分娩后可下床行走；在產鉗助產及剖宮產時也適用[18-19]。缺點是該麻醉方法需要較高的技術含量，需要專業的麻醉師在完成[20]。與之相比較而言，TENS 技術含量低，且易操作，也因此得到人們的青睞。

綜上所述，導樂陪伴聯合TENS 進行分娩可增加產婦的陰道分娩率，降低不良情緒，對新生兒無不良影響，因此值得推廣應用。