H型高血壓伴腦梗死患者血清Hcy水平與動態血壓參數及頸動脈內-中膜厚度的關系

劉勇榮

高血壓是心腦血管疾病發生的高危因素之一。H型高血壓是指Hcy≥10 μmol/L的原發性高血壓[1]，在我國成年高血壓人群中有50%～75%的患者為H 型高血壓[2]。研究表明，在H 型高血壓患者中，Hcy 的異常升高會使心腦血管疾病的發生風險增加[3]，Hcy 水平與動脈硬化程度呈正相關[4]；腦梗死是臨床上常見的心腦血管不良事件，腦梗死發生的重要原因之一是頸動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）斑塊的形成，這也是心腦血管事件發生的獨立因素[5]。全身動脈粥樣硬化的早期征象包括頸動脈內-中膜厚度（intima-mediathickness，IMT）增厚，IMT 增厚對心腦血管疾病的發生具有較高的預測性[6]，研究表明，急性腦梗死患者中頸IMT 增厚與血清Hcy 水平升高密切相關[7]。本文主要探討H 型高血壓伴腦梗死患者血清Hcy 水平與動態血壓參數及頸動脈內-中膜厚度關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2019 年6 月來本院治療的高血壓伴腦梗死患者116 例，依據同型半胱氨酸（Hcy）水平分為H 型高血壓伴腦梗死組（H 型高血壓組，Hcy≥10 μmol/L）和非H 型高血壓伴腦梗死組（非H 型高血壓組，Hcy＜10 μmol/L）。（1）納入標準：①符合原發性高血壓診斷標準，未服降壓藥時非同日連續3 次血壓≥140/90 mm Hg，或有高血壓史，藥物控制后血壓＜140/90 mm Hg[8]；②符合腦梗死診斷標準，經頭顱計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）及擴散加權（DWI）等確診。（2）排除標準：①合并心肌梗死，急慢性心力衰竭，嚴重心律失常等；②合并1、2 型糖尿病；③合并腦出血；④合并急慢性感染、自身免疫性疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等；⑤近1 個月服用維生素、葉酸或影響Hcy 代謝或長期使用抗AS 藥物；⑥病例資料不全。另選取同期健康體檢志愿者58 例作為對照組。本研究已取得患者家屬及健康體檢者同意，且符合醫學倫理標準，并經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 （1）高血壓伴腦梗死患者于入院后，對照組于體檢時，均采集空腹外周靜脈血，用日立7600 全自動生化分析儀（株式會社日立制作所，日本）測定三組的Hcy、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C），試劑由北京九強生物技術股份有限公司提供。（2）動態血壓監測：采用無創性便攜式mobil-o-graph 型動態血壓監測儀。叮囑患者保持日常狀態，避免劇烈運動，袖帶縛于患者右上臂，設定6：30～22：30 為白天記錄，22：31～6：29 為夜晚記錄，白天15 min記錄一次，夜晚30 min 記錄一次，有效測量次數＞80%，儀器記錄參數數據。儀器記錄參數包括：24 h平均收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、動脈壓及血壓節律曲線。（3）IMT 參數測定：急性腦梗死患者于入院后48 h 內，對照組于體檢時，采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE 公司，美國）檢測頸動脈，探頭頻率為10 MHz。在頸總動脈分叉處上方1 cm 處測定頸內、頸外動脈近皮膚側IMT；在頸總動脈分叉近端2 cm 處測定頸總動脈近皮膚側的IMT，每個測定點測定8 個值，取8 個值的平均值為最終結果。正常厚度IMT＜1.0 mm，增厚1.0 mm≤IMT＜1.5 mm，斑塊形成IMT≥1.5 mm。以兩側最大的IMT 值為頸動脈IMT，如果任一側頸動脈有斑塊形成時，則記錄頸動脈IMT 為1.5 mm[9]。頸動脈內徑的測定：在頸總動脈分叉口近心端10、20、30 mm 處，在心電圖T 波終點測量頸總動脈收縮內徑（Ds），在心電圖R波頂點測量頸總動脈舒張內徑（Dd），每個指標測量三次，一共測量得到6 個Ds 和Dd 值，取平均值作為頸總動脈Ds 和Dd 值，Ds 和Dd 均值的差值為頸總動脈每搏血管內徑變化幅度（ΔD），Ps 為收縮壓，Pd 為舒張壓。計算公式：頸動脈擴張性（CD）=（Dd2-Ds2）/Dd2×脈壓（PP），僵硬度（β）=ln（Ps/Pd）/[（Ds-Dd）/Dd][10]。三組頸動脈IMT 及頸動脈內徑測定由同一醫師在同一儀器上測定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用F 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 H 型高血壓組：女30 例，男28 例；年齡52～68 歲，平均（58.3±4.5）歲；高血壓病程9～22 年，平均（14.3±6.2）年；腦梗死部位：外側腦葉10 例，小腦及腦干17 例，基底節區31 例。非H 型高血壓組：女31 例，男27 例；年齡51～69 歲，平均（59.6±5.0）歲；高血壓病程8～20 年，平均（12.5±5.6）年；腦梗死部位：外側腦葉8 例，小腦及腦干15 例，基底節區35 例。對照組：女29 例，男29 例；年齡50～67 歲，平均（56.4±3.9）歲。三組的年齡、性別比較，H 型高血壓組和非H 型高血壓組的高血壓病程、腦梗死部位比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組血壓、血脂指標比較 三組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；三組24 h 平均SBP、DBP、動脈壓比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；H 型高血壓組和非H 型高血壓組的24 h 平均SBP、DBP、動脈壓均高于對照組，H 型高血壓組上述指標均高于非H 型高血壓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組血壓、血脂指標比較（）

表1 三組血壓、血脂指標比較（）

2.3 三組血清Hcy 和hs-CRP 水平比較 三組血清Hcy 和hs-CRP 水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；H 型高血壓組和非H 型高血壓組的血清Hcy 和hs-CRP 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 三組頸動脈超聲參數比較 三組IMT、擴張性和僵硬度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組IMT 和僵硬度均低于H 型高血壓組和非H型高血壓組，而擴張性則高于H 型高血壓組和非H型高血壓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；H 型高血壓組的IMT 和僵硬度均高于非H 型高血壓組，但擴張性低于非H 型高血壓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 三組血清Hcy和hs-CRP水平比較（）

表2 三組血清Hcy和hs-CRP水平比較（）

表3 三組頸動脈超聲參數比較（）

表3 三組頸動脈超聲參數比較（）

3 討論

過高的Hcy 水平可導致血管內皮細胞的損傷，使脂質發生過氧反應，血小板黏附性增加，從而使平滑肌細胞的死亡加速，進而增加腦梗死發生的概率[11-12]。常見的心腦血管疾病高血壓是造成心腦血管不良事件發生的高危因素。有研究顯示，H 型高血壓患者的腦梗死發生率明顯高于普通高血壓患者，而血清Hcy 水平在H 型高血壓伴腦梗死患者中明顯高于非腦卒中患者，H 型高血壓伴腦梗死患者的發生率遠高于短暫性腦缺血發作者，因此認為Hcy 和高血壓在腦梗死的發生中具有一定的協同作用[13-14]。Hcy 被認為是AS 發生的獨立危險因素之一，Hcy 的水平與腦血管疾病的發生密切相關；在原發性高血壓患者中，Hcy 水平與頸AS程度呈正相關[15]。相關研究表明，血清Hcy 每升高5 μmol/L，外周血管疾病發生的危險度增加60%，腦血管疾病發生的危險度增加59%，冠狀動脈疾病發生的危險度增加33%；而血清Hcy 每降低3 μmol/L，腦血管疾病發生的危險度降低24%[16-17]。因此Hcy 水平被認為是心腦血管疾病發生的重要危險因素之一。

研究表明，IMT 可作為全身AS 的可靠早期無創指標，對頸動脈IMT 的監測有助于預測缺血性腦卒中、心肌梗死的發生風險[18]，hs-CRP 在動脈粥樣硬化的發生發展過程中也起著重要的作用；巨噬細胞產生的白介素-6 等刺激肝細胞，從而加速hs-CRP 的合成，高水平的hs-CRP 釋放進入血液后可促進血管內皮細胞增生和遷移，加速動脈內膜增厚，促進動脈粥樣硬化的形成和發展，導致血管重構，直接參與動脈粥樣硬化斑塊形成。有研究指出，hs-CRP 可能是未來發生心腦血管疾病的獨立預測因子[19]；腦梗死與頸總動脈IMT 厚度關系密切，頸總動脈IMT 每增加0.15 mm，腦梗死發生率升高1.82 倍[20]。

本研究顯示，三組的TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而H 型高血壓組和非H 型高血壓組患者的血壓均高于對照組，H 型高血壓組患者血壓均高于H 型高血壓組（P＜0.05），這說明H 型高血壓不會造成腦梗死患者血脂的升高或降低，但其機制尚不明確；高血壓可能通過加重血液流變學異常等來加重患者病情。H 型高血壓組和非H 型高血壓組的血清Hcy 和hs-CRP 水平均高于對照組（P＜0.05），這提示Hcy、hs-CRP 水平升高與H 型高血壓密切相關。對照組的IMT 和僵硬度均低于H 型高血壓組和非H 型高血壓組，而擴張性則高于H 型高血壓組和非H 型高血壓組（P＜0.05）；H 型高血壓組的IMT 和僵硬度均高于非H 型高血壓組，但擴展性低于非H 型高血壓組（P＜0.05）。提示H 型高血壓能夠促進動脈結構重構的發生，明顯損害頸動脈的擴張性，加速AS 的形成與發展，增加發生腦梗死的風險[21]。

綜上所述，血清Hcy 水平的升高可使頸IMT 增厚，并引起動態血壓參數的升高，促進高血壓伴腦梗死的發生，因此對高血壓腦梗死高危人群血清Hcy 水平和頸IMT 厚度的檢測，可降低腦梗死的發生，對預防高血壓伴腦梗死有重要意義。