中醫治療特發性膜性腎病（脾腎陽虛型）106例*

★ 郭銀雪 葛平玉 指導：戴永生（貴州中醫藥大學第一附屬醫院腎內科 貴陽 550001）

特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是腎病綜合征最常見的病理類型之一，在原發性腎小球疾病病理中所占比例為12.2 %［1］，好發于中老年人，且男性多見（男：女≈2∶1），臨床上以大量蛋白尿和水腫為主要表現，減少尿蛋白漏出和尿蛋白漏出持續時間是影響IMN患者預后的重要因素。通過納入2014年1月—2017年12月我院病歷系統內106例特發性膜性腎病患者分析，發現四君子湯合真武湯加減能有效治療辨證為脾腎陽虛型的特發性膜性腎病，減少尿蛋白漏出。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2017年12月我院病歷系統內106例特發性膜性腎病患者，排除乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、病毒感染和藥物等導致的繼發性膜性腎病。其中男性68例，女性38例（男：女≈1.79∶1）；年齡18～59歲，平均（37.36±7.58）歲；病程2～20個月，平均（8.59±2.38）個月。

1.2 診斷標準 根據《腎臟病理活檢學》第3版（北京大學醫學出版社）確診為IMN；病理分期為I～II期；24 h尿蛋白定量＞3.5 g；血清白蛋白＜30 g/L；腎功能正常（血SCR＜104 umol/L）；未應用激素或免疫抑制劑或已停藥超過24個月；按期隨訪且醫從性好。排除各種繼發性膜性腎病、妊娠、合并感染、嚴重低蛋白血癥（血漿白蛋白＜20 g/L）、合并其他類型的腎小球疾病等。中醫辨證符合脾腎陽虛證的表現（神疲乏力、少氣懶言、食少納呆、畏寒肢冷、水腫、便溏、舌淡或有齒痕、苔白滑、脈沉細）。

1.3 治療方法 基礎治療：常規健康宣教，指導低鹽低脂優質蛋白飲食并建立日常飲食日志，合并高血壓給予非ACEI和ARB類降壓藥，血壓控制＜130/80 mmHg。

在上述基礎上予四君子湯合真武湯加減治療（貴州中醫藥大學第一附屬醫院病房及門診免煎顆粒藥房）。藥物組成：太子參20 g、炒白術16 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、制附子20 g、白芍15 g、生姜10 g、淫羊藿30 g、水蛭6 g。每日1劑，早晚2次分服。每2周隨訪1次，隨訪12個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行分析。計量資料以（）表示，治療前后均值采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪12周與治療前中醫癥候評分比較 其中35例患者在治療8～12周時24 h尿蛋白定量下降小于基線水平的50 %，視為治療無效，入院治療并加服激素或（和）免疫抑制劑。71例患者隨訪12周時24 h尿蛋白定量為陰性或24 h尿蛋白定量小于0.3 g/L或24 h尿蛋白定量比基線水平下降＞50 %，總有效率66.98 %，隨訪12個月癥狀未加重、復發，未入院治療，未加服激素或（和）免疫抑制劑。

71例患者隨訪治療12周時與治療前中醫癥候評分比較，見表1。與治療前比較，隨訪治療12周時的神疲乏力、少氣懶言、食少納呆、畏寒肢冷、水腫癥狀評分明顯下降（P＜0.05）。

表1 隨訪12周與治療前中醫癥候評分比較（n=71）

2.2 隨訪12周與治療前24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白水平比較 71例患者隨訪治療12周時與治療前24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白水平比較，見表2。與治療前比較24 h尿蛋白定量明顯下降（P＜0.05），血漿白蛋白明顯升高（P＜0.05）。

表2 隨訪12周與治療前24h尿蛋白定量、血漿白蛋白水平比較（n=71）

3 討論

在膜性腎病患者中有1/3是由于一些其他潛在疾病導致的，如病毒感染、惡性腫瘤及系統性紅斑狼瘡等，還有接近2/3的患者不能明確上述潛在的原因，這些患者被認為是IMN［2］。IMN是腎病綜合征最常見的病理類型之一，在原發性腎小球疾病病理中所占比例為12.2 %［1］，是一種非炎癥性的器官特異性自身免疫性疾病，腎小球足細胞是主要靶目標，上皮下免疫復合物的形成可引起局部補體激活和腎小球足細胞損傷［3］，從而產生蛋白尿。IMN主要表現為非選擇性大量蛋白尿、腎病綜合征、伴或不伴鏡下血尿。研究顯示通過積極治療并減輕IMN患者蛋白尿，能改善這些患者的預后，提高腎臟存活率［4］。本研究納入106例經腎病理活檢明確診斷并中醫辨證為脾腎陽虛證的IMN患者，給予基礎治療加中醫治療，結果顯示71例患者在隨訪12周時中醫癥候評分和24 h尿蛋白定量明顯下降（P＜0.05），血漿白蛋白明顯升高（P＜0.05），總有效率66.98 %。

中醫學并無膜性腎病一詞，因其臨床表現多為不同程度的水腫、尿蛋白增多以致泡沫尿等，故將其歸屬于中醫的“水腫”“尿濁”等范疇?！端貑枴ぴu熱病論篇第三十三》曰：“有病腎風者，面肘龐然壅，害于鹽……小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行?！薄吨T病源候論·虛勞病諸候》曰：“勞傷腎虛，不能藏精，故小便精微出也?！薄毒霸廊珪つ[脹》曰：“凡水腫之證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其治在脾?！币虼?，筆者認為膜性腎病其病位在腎，且與肺脾二臟密切相關。肺脾腎三臟是調節機體水液代謝的主要臟腑，膜性腎病多不是因外感而發，故當與脾腎有密切的關系。腎為元陽之所，脾為中土，腎陽虛則脾土失于溫煦，致脾陽虛，運化失司，發為水腫之癥。尿蛋白為尿中漏出人體所需物質，中醫認為屬精微物質，腎虛，封藏失職，脾虛，失于固攝，均可使精微外溢，故見尿中泡沫增多。因此，筆者認為膜性腎病臟腑功能失常多表現為陽氣不足，陰寒內生，所謂少一分陽氣，多一分病變，膜性腎病的水腫和蛋白尿主要是脾腎陽氣虛衰的表現，其病理提示免疫復合物的沉積，一些醫家理解為陰寒內生，聚而成形的標志，正所謂陽化氣，陰成形，因此，從臨床表現及病理提示上均可認為膜性腎病以脾腎陽虛為本。

真武湯出自漢代張仲景之《傷寒論》，本方由附子一枚（炮制、去皮、破八片），茯苓、芍藥、生姜（切）各三兩、白術二兩組成，其主要功效為溫陽利水，且以溫腎陽為主，用于治療太陽病傷陽所導致的陽虛水動、少陰寒化證所致陽虛水泛等癥。四君子湯方出自《太平惠民和劑局方》，是中醫重要的補益方劑之一，原方組成為人參、白術、茯苓、炙甘草，善于補益脾胃之氣。筆者以此二方為基礎組方，方中重用太子參、制附子、淫羊藿溫腎益氣助陽，陽起則陰化，為君藥；炒白術、茯苓、白芍、甘草補脾柔肝，為臣藥；水蛭通經活絡、力專善走以行藥力，為佐藥；生姜散寒除濕為使藥。全方共奏溫腎健脾、散寒除濕之功效。

現代醫家將真武湯及四君子湯應用于對慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭、糖尿病腎病等慢性腎病的治療，療效確切。常銀生［5］應用真武湯治療55例原發性腎病綜合征患者，與激素治療做對比，結果表明，真武湯對原發性腎病綜合征有明確的治療作用，并且可以進一步改善腎功能，延緩疾病進一步進展。筆者［6］亦曾報道應用真武湯聯合艾灸治療陽虛型腎病綜合征水腫患者30例，臨床療效明確。鄭京［7］應用加味四君子湯、激素能抑制FAK/p38通路激活，降低阿霉素腎病大鼠蛋白尿，并對受損腎小球足細胞起到一定保護作用。

但筆者在臨床實踐中，發現目前臨床IMN患者多為虛實夾雜之體，如選用人參、黨參之品，極其容易致閉門留寇，故將經方中人參改為太子參補益脾氣，為防助陽藥物膠著于機體，將白術改為炒白術加強健脾之力，并加水蛭通經活絡、力專善走以行藥力。

本研究通過分析四君子湯合真武湯加減治療IMN患者治療前后中醫癥候評分、24 h尿蛋白定量和血漿白蛋白的變化，結果表明四君子湯合真武湯加減能有效治療辨證為脾腎陽虛證的特發性膜性腎病，緩解癥狀，減少尿蛋白漏出，提高血漿白蛋白水平。但目前尚缺乏前瞻性的大樣本隨機對照研究及基礎實驗研究，四君子湯合真武湯加減治療IMN的作用機理并不明確，尚需進一步臨床及實驗研究。