介入栓塞治療反復(fù)出血的杜氏潰瘍1例

陳 東 劉 武 雷小林

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川省攀枝花市 617000

杜氏潰瘍(杜氏病，Dieulafoy病，黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血)是一種罕見的急性消化道大出血疾病，以動(dòng)脈畸形破裂為特征，易反復(fù)出血。攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院曾有1例介入栓塞治療上消化道反復(fù)出血的杜氏潰瘍病例，現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

患者男性，44歲。因“黑便7d，嘔血1次伴頭暈、乏力”于2017年3月3日首次至消化科就診。既往史無特殊。平素飲食不規(guī)律，常飲酒(具體次數(shù)和量描述不清)。查體：心率：150次/min，血壓87/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，扶入病房；余無特殊。輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白60g/L，血尿素氮11.68mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)結(jié)果無明顯異常。予抑酸、止血、補(bǔ)充血容量、降低胃腸道血流量、輸血治療，囑患者絕對(duì)臥床、暫禁食。入院第2天，患者生命體征平穩(wěn)，胃鏡見：胃小彎側(cè)可見一約0.6cm×0.7cm淺表潰瘍，表面覆蓋白苔，周邊黏膜見少許充血痕，噴灑去甲腎上腺素后未見明顯活動(dòng)性出血。胃鏡診斷：杜氏潰瘍可能性大。繼續(xù)予抑酸、止血、補(bǔ)充血容量、降低胃腸道血流量等治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。

2019年9月20日，患者因“黑便4d，頭暈乏力2+h”再次入院。查體：輕度貧血貌，余無特殊。輔助檢查：紅細(xì)胞數(shù)2.3×1012/L，血紅蛋白72g/L，血尿素氮13.59mmol/L，肝功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn)結(jié)果無明顯異常。行胃鏡示(圖1)：胃體下段小彎側(cè)可見一直徑約7mm孤立性黏膜缺損，周圍黏膜無明顯炎癥表現(xiàn)，黏膜缺損中央可見血管殘端，未見明顯活動(dòng)性出血。胃鏡診斷：杜氏潰瘍。予抑酸護(hù)胃、止血、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。入院第4天，黑便轉(zhuǎn)黃，頭暈乏力較前好轉(zhuǎn)。入院第5天，患者再次出現(xiàn)黑便1次。腫瘤科介入醫(yī)生會(huì)診后建議行腹腔動(dòng)脈造影。完善檢查，無血管介入禁忌證，第6天行腹腔干、腸系膜、胃十二指腸、胃左動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)(圖2)，胃左動(dòng)脈灌注藥物：注射用白眉蛇毒血凝酶2個(gè)單位，以明膠海綿顆粒栓塞(圖3)。手術(shù)順利。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處壓迫10min后加壓包扎，囑患者制動(dòng)12h。繼續(xù)予抑酸護(hù)胃、止血、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療。患者黑便轉(zhuǎn)黃，紅細(xì)胞數(shù)3.7×1012/L，血紅蛋白113g/L，病情好轉(zhuǎn)出院。每2個(gè)月電話隨訪至今，未再出現(xiàn)消化道出血。

圖1 胃鏡可見裸露的血管殘端 圖2 胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見造影劑泄露 圖3 栓塞后，未見出血征象

2 討論

杜氏潰瘍的解剖學(xué)基礎(chǔ)是黏膜下恒徑小動(dòng)脈畸形，以消化道黏膜下多見，亦可見于支氣管黏膜，本文主要討論消化道的杜氏潰瘍。正常情況下黏膜小動(dòng)脈逐漸分支并變細(xì)，直徑0.1～0.2mm，末梢形成黏膜下毛細(xì)血管網(wǎng)。杜氏潰瘍的黏膜下小動(dòng)脈無分支，保持恒定直徑，1～4mm，是正常黏膜下毛細(xì)血管直徑的10倍，該小動(dòng)脈增多、迂曲，其搏動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械壓力使上面的黏膜變薄受損；小動(dòng)脈常穿過受損的黏膜，孤立、突出于消化道黏膜表面。杜氏潰瘍分布于消化道的任何部位[1-2]，但常見部位主要是沿胃小彎靠近食管與胃連接處，范圍約6cm。本患者潰瘍病灶位于胃小彎附近，屬于上述常見部位。

杜氏潰瘍多見于成人，兒童案例[3-4]較少出現(xiàn)。杜氏潰瘍的病因以及出血誘因尚不明確，大出血以男性多見，且多并發(fā)心血管疾病、慢性腎病、糖尿病、嗜酒史、NSAID藥物史；生理性應(yīng)激也可誘發(fā)出血。該潰瘍出血具有自限性，但常反復(fù)發(fā)作。近年一項(xiàng)回顧性研究[5]分析了111例杜氏病再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素，Logistic 回歸多因素分析結(jié)果提示，輸血為治療后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本案例中患者素平飲食不規(guī)律，因工作原因，社交活動(dòng)常飲酒；此外，在治療過程中患者也有輸血史，與上述研究結(jié)果相符，可能與患者本身動(dòng)脈性出血，擴(kuò)充血容量后血管壓力增大有關(guān)。

杜氏潰瘍的診斷具有一定難度，由于其病灶小，間歇性出血，易與其他血管畸形疾病混淆，如動(dòng)脈瘤、Mallory-Weiss綜合征等。在無活動(dòng)性出血時(shí)，病灶可呈乳頭狀凸起，或者無明顯潰瘍的裸露血管。在活動(dòng)噴射性出血時(shí)病灶易被發(fā)現(xiàn)；但當(dāng)其被血凝塊或活動(dòng)性出血覆蓋時(shí)，診斷將出現(xiàn)困難。僅49%的杜氏潰瘍患者在首次內(nèi)鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，33%的患者需再次內(nèi)鏡檢查，18%的患者為精確診斷甚至需要手術(shù)探查。在缺乏炎性黏膜病變和潰瘍病灶時(shí)，內(nèi)鏡易漏診。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)來源不明的胃腸道出血時(shí)，應(yīng)考慮該病。本例亦屬于再次內(nèi)鏡檢查才明確診斷的情況，患者2017年的胃鏡下病灶特征不明顯，為淺表潰瘍，表面覆蓋白苔；2019年再次入院時(shí)，胃鏡可見7mm孤立性黏膜缺損，其中央可見血管殘端，病灶特征明顯，才進(jìn)一步明確診斷。

內(nèi)鏡是診斷杜氏潰瘍的常見手段，其優(yōu)勢(shì)包括費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)、診斷和治療同步進(jìn)行等。但也有局限性：(1)消化道內(nèi)積血或血凝塊掩蓋病灶，導(dǎo)致視野不清，內(nèi)鏡可能漏診；(2)出血間歇期時(shí)，若病灶位置特殊，難以發(fā)現(xiàn)；(3)胃底檢查時(shí)，需行U型反轉(zhuǎn)，若患者配合度不佳，檢查難度增大；(4)檢查過程中患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，耐受性低；(5)大出血且生命體征不平穩(wěn)的患者無法配合，并且無痛胃鏡時(shí)全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。

杜氏潰瘍的內(nèi)鏡下治療方法諸多，例如雙極電凝治療、熱探頭凝固治療或止血夾，隨后聯(lián)合注射腎上腺素等止血藥物。其他療法還包括，內(nèi)鏡下套扎術(shù)、氬等離子凝固術(shù)、內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)等。各類方法療效不一，國內(nèi)外都有相應(yīng)的成功案例，不再贅述。但內(nèi)鏡下多種方法聯(lián)合止血后，患者有仍有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。噴灑或注射止血藥物法在臨床較為常見，其暫時(shí)止血率高，但易再次出血。本例中患者內(nèi)鏡下僅噴灑止血藥物，再出血風(fēng)險(xiǎn)高。

作為動(dòng)脈破裂的出血性疾病，杜氏潰瘍亦屬于血管介入的診治范疇，國內(nèi)外已有應(yīng)用動(dòng)脈栓塞治療杜氏潰瘍?cè)俪鲅膱?bào)道。對(duì)于以下情況，血管介入是另一種有效的診治方法：(1)患者處于急性出血期或休克狀態(tài)，一般情況差，無法耐受或配合；(2)內(nèi)鏡止血失敗，再出血的患者；(3)內(nèi)鏡難以到達(dá)、位置特殊的病灶。相對(duì)于內(nèi)鏡，介入栓塞治療的優(yōu)勢(shì)在于：(1)視野不受消化道內(nèi)積血或血凝塊等因素的干擾，對(duì)出血部位和靶血管定位更精準(zhǔn)；(2)不受消化道部位的限制；(3)即便在出血間歇期，未見明確出血點(diǎn)，迂曲、擴(kuò)張的血管可為診斷提供依據(jù)；(4)操作時(shí)間相對(duì)較短，患者耐受性較好；(5)對(duì)患者一般情況的要求較低，禁忌證相對(duì)較少(除凝血功能異常為絕對(duì)禁忌證)。本例介入手術(shù)時(shí)間約40min，手術(shù)過程中耐受性良好，術(shù)后亦無特殊不適。但介入治療也有一定局限性：(1)因設(shè)備及耗材昂貴，未能普及于基層醫(yī)院；(2)被栓塞的動(dòng)脈，可能會(huì)建立側(cè)支循環(huán)，發(fā)生再通，最終再次出血；(3)術(shù)后患者需要制動(dòng)12h；(4)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如造影劑過敏、血管損傷、異位栓塞等。

內(nèi)鏡與血管介入各有優(yōu)勢(shì)，兩者結(jié)合可以提高杜氏潰瘍的診治效果。因內(nèi)鏡具有較強(qiáng)的普遍性、費(fèi)用低廉，暫時(shí)止血率高，適合作為首選方案；但在內(nèi)鏡檢查或治療后，對(duì)于出血原因不明或再次出血的患者，介入治療是另一安全有效的手段，可作為內(nèi)鏡診治失敗后的補(bǔ)救措施。此外，手術(shù)切除病灶雖然有效，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、影響患者生活質(zhì)量，盲目手術(shù)切除可能未切除出血病灶，導(dǎo)致治療無效。因此，僅對(duì)于內(nèi)鏡和介入難以控制的出血，才考慮手術(shù)治療。

綜上所述，內(nèi)鏡和血管介入治療均為杜氏潰瘍重要的診治手段，兩者聯(lián)合使用有利于杜氏潰瘍的早發(fā)現(xiàn)和早治療，尤其是對(duì)于內(nèi)鏡診斷不明確或治療失敗的患者，應(yīng)立即考慮介入治療，以防病情惡化。若以上兩種保守治療均不理想，則考慮手術(shù)治療。相信隨著介入技術(shù)和設(shè)備的日新月異，介入治療會(huì)逐漸發(fā)展至基層醫(yī)院，為杜氏潰瘍等難治的消化道出血疾病提供及時(shí)且準(zhǔn)確的救治，最終降低杜氏潰瘍患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)，使其獲益。