我院2012～2019 年新的和嚴重的藥品不良反應報告分析

馬換青 孫博 張二鋒

根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》[1]第六十三條：ADR 是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。而新的和嚴重的ADR 報告是不良反應監測的重點[2]，并受到醫院及藥品生產廠家的重視。為了進一步規范我院臨床用藥，保障患者的生命安全，本研究收集了2012～2019 年我院上報至國家ADR 監測系統的331 例新的和嚴重的藥物不良反應，并對其進行分析，以促進臨床用藥安全。

1 材料與方法

1.1 資料來源選取我院2012 年1 月1 日～2019 年12 月31 日自愿上報至國家藥品不良反應監測系統中已完成評價的報告，共收集到不良反應報告1 773例，其中根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》篩選出新的和嚴重的不良反應報告共331 例。

1.2 方法將收集到的患者信息數據錄入Excel 表，對上報關聯性評價，職業人員分布，患者的性別、年齡，藥物類別，懷疑藥品劑型，給藥途徑，不良反應累及系統/器官及其臨床表現，不良反應的處理和轉歸進行匯總并分析其特點及規律。

2 結果

2.1 我院新的、嚴重的ADR 報告基本情況我院上報的331 例新的和嚴重的ADR 中，新的一般的ADR 303 例，嚴重的ADR 28 例（其中新的嚴重的ADR 10 例），嚴重ADR 中，發生過敏性休克5例，無死亡病例。所有新的、嚴重的ADR 中關聯性評價為“肯定”的有11 例（3.32%），“很可能”的有82 例（24.77%），“可 能”的 有203 例（61.33%），“可能無關”的為33 例（9.97%），“待評價”的2 例（0.60%）。

2.2 上報ADR 人員職業情況檢索到的331 例新的和嚴重的ADR 報告中，藥師上報例數最高為154 例（46.53%），其次為護師，上報例數為96 例（29.00%），醫師上報占比最低81 例（24.47%）。

2.3 患者基本情況檢索到的新的和嚴重的331 例ADR 報告中，18 例有食物/藥物過敏史，19 例有吸煙史，10 例有飲酒史，4 例有腎病史，3 例有肝病史，余277 例無記錄。其中男185 例（55.89%），女146例（44.11%）。ADR 的發生不受年齡限制，以56～65歲病例最多（117 例，35.35%），患者年齡2～96 歲。見表1。

表1 發生ADR 的患者性別及年齡分布

2.4 引起新的和嚴重的ADR 懷疑藥品劑型與給藥途徑331 例新的和嚴重的ADR 中，懷疑藥品劑型中排在首位的是注射劑，其次是膠囊，第3 位的是片劑；給藥途徑以靜脈滴注為主，口服排第2 位，靜脈注射排第3 位。見表2。

表2 新的和嚴重的藥品不良反應給藥劑型和途徑情況

2.5 新的和嚴重的ADR 涉及用藥品種新的和嚴重的ADR 涉及最多的藥物品種為中成藥制劑（46種，30.07%），其次為抗腫瘤藥物（28 種，18.30%），見表3。

2.6 ADR 發生時間及累及相關系統/器官331 例新的和嚴重的ADR 中，發生時間在用藥后30min之內的ADR 最多，有179 例（54.08%），見表4。10例新的嚴重的ADR 中有5 例發生在用藥30min 內，ADR 臨床表現主要有呼吸困難、寒戰、發熱、皮膚損害等。未發現致死病例報告，最嚴重的不良反應有過敏性休克。見表5。

2.7 新的和嚴重的ADR 臨床表現303 例新的ADR 累及相關系統/器官中，皮膚及其附件損害的最多（129 例，41.62%），其次為胃腸消化系統（55例，16.47%）。28 例嚴重的ADR 累及相關系統/器官中，全身性反應最多（10 例，28.57%），其中包括5例過敏性休克。其次為皮膚及其附件損害（6 例，17.14%）。見表6。

2.8 不良反應的處理及轉歸時間我院331 例新的和嚴重的ADR 中經過減量、停藥或其他對癥處理，新的ADR 病例中83.50%患者好轉，痊愈病例占13.86%。對于嚴重ADR 患者，71.43%患者好轉，治愈率達25.00%。總好轉率達82.48%，總治愈率達14.80%。見表7。

表3 新的一般和嚴重的ADR 涉及藥品品種情況[n（%）]

表4 新的一般和嚴重的ADR 發生時間及累及的相關系統/器官分布

表5 上報的新的嚴重的ADR 情況

表6 新的一般和嚴重的ADR 累及的相關系統/器官及臨床表現

表7 新的一般和嚴重的ADR 轉歸結果分布表

3 討論

WHO 頒布的《藥品不良反應檢測和報告指南》中指出，新的和嚴重的ADR 報告是有效預警信號的來源[3]，因此上報新的、嚴重ADR 是藥品不良反應監測的重點，尤其是嚴重ADR 的上報比例是衡量一個醫療機構總體上報質量的重要指標[4]。我院2012～2019 年共上報國家藥品不良反應監測網1 173 例ADR 報告，其中新的和嚴重的331 例，占總上報例數的28.24%，稍低于WHO 規定的該類報告上報應達到30%的標準[5]。其中藥師仍是ADR上報的主體，這可能與藥師接觸病患多，能及時獲得患者的用藥反饋，且我院藥師有用藥情況追蹤，電話隨訪服務，能更詳細地了解患者藥品服用情況有關。另外我院臨床藥師深入病區，能更精確掌握患者的用藥情況。有報道稱，通過臨床藥師干預，ADR 的上報例數明顯增加[6]。雖然我院對上報藥品不良反應設立嚴密監管制度及獎懲制度，規定每個科室設立2 名不良反應監察員，對病區和門診患者用藥情況進行監測，時刻秉持“可疑即報”的原則，一旦發現藥品在使用過程中發生相關不良反應，立即上報；并對上報人員按例數進行相應獎勵；還定期對醫護人員開展ADR 上報培訓，消除其顧慮，但效果不佳，醫護上報ADR 積極性仍不高，可能與病區醫護工作量大，工作內容繁瑣，擔心引起醫療糾紛有關[7]。

3.1 新的和嚴重的ADR 上報與年齡、性別本調查搜集到的331 例新的和嚴重的ADR 中，男性稍多于女性，符合我院臨床收治病患性別比。可能與男性患者工作壓力大，吸煙、喝酒、熬夜等不良生活習慣有關。年齡在55 歲以上老年患者占比較高（64.95%），可能因老年人基礎疾病多，多重用藥，用藥依從性低[8，9]，且機體肝腎功能減退，藥物進入體內后血漿蛋白結合率低，且清除率下降，易致藥物在體內蓄積，更容易引起ADR[10]。因此臨床更應該嚴密監測老年人用藥，實行個體化給藥方案，臨床藥師也應密切關注老年患者，加強用藥指導及監護，將ADR 對患者的再次傷害降至最低，保障患者的生命安全。

3.2 新的和嚴重的ADR 上報與給藥劑型、給藥途徑收集的331 例ADR 中，注射劑、靜脈滴注途徑引發的ADR 最多，可能與靜脈滴注藥物直接進入血液，避免肝臟的首過效應，血藥濃度高等有關。當然注射劑的生產質量，臨床使用時的配制、滴速及配伍也是影響ADR 的重要因素。因此臨床應堅持“能口服不注射”的原則，及時評估，準確判斷靜脈給藥改為口服序貫給藥的時機，減少不必要的ADR 的發生。

3.3 新的和嚴重的ADR 上報與藥物品種調查的331 例新的和嚴重的ADR 報告中，中成藥制劑引發的ADR 最多（30.07%），其次是抗腫瘤藥（18.30%），與文獻[11]稍有不同，可能與中成藥制劑應用廣泛，特別是活血化瘀類中藥在中老年人中廣泛使用有關，另外中藥注射劑成分復雜，過敏物質不確定[12]，提取工藝繁瑣，質量控制不過關也是其在應用過程中易引發ADR 的重要因素。中成藥制劑說明書中不良反應大多“尚不明確”，一旦發現可疑，即判定為新的ADR，這也是中成藥制劑位居第一的另一原因。腫瘤內科是我院重點發展的特色學科，因此抗腫瘤藥物在我院應用較多，特別是腫瘤患者基礎疾病多且復雜，中西醫聯合應用廣泛，隨之ADR 發生較多，評判較為困難，易與其他并用藥物ADR 相混淆，臨床醫師及護師應注意區分，嚴密監測。

3.4 新的和嚴重的ADR 上報累及相關系統/器官及臨床表現331 例新的和嚴重的ADR 多發生在用藥30min 內（54.08%），特別是藥物引起的新的嚴重的ADR，本調查收集到10 例新的嚴重的ADR 中有5 例發生在用藥30min 內，有5 例為含中藥注射劑引起（鹿瓜多肽注射液、丹紅注射液、谷紅注射液、紅花黃色素氧化鈉注射液、痰熱清注射液），其中中西藥混合注射劑谷紅注射液引起的過敏性休克最為嚴重，有文獻[13，14]報道谷紅注射液不良反應及相關因素分析，提醒臨床醫師應警惕，生產廠家也應密切關注其不良反應的報道，必要時修訂說明書，為臨床提供參考。ADR 涉及系統/器官最多的為皮膚及附件，其次為胃腸消化系統，與文獻[11]報道一致，皮膚及附件主要臨床表現為皮疹、瘙癢、紅斑、出汗、全身皮膚紅腫、色素沉著等；胃腸消化系統主要臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等。這可能與這兩種ADR 易于發現，易于區分原患疾病有關[15，16]。累及骨骼肌肉系統及視覺系統報告較少，這可能與此類ADR 具有遲發性，隱匿性有關。臨床一線人員應時刻警惕，減少ADR 的遺漏。

331 例ADR 報告中，經過及時對癥處理、減量或停藥，83.50%新的一般ADR 患者好轉，71.43%嚴重ADR 患者好轉，因此，即便發生ADR，一線人員無需過分擔憂，經過正確的處理會有良好的轉歸。總之，在用藥過程中ADR 可隨時發生，醫護人員應嚴密監測患者用藥時體征，臨床藥師應加強用藥指導，進行用藥追蹤，及時發現ADR。另外醫療機構應制定相關政策，優化上報流程，減少醫患顧慮，必要時進行ADR 培訓，提高醫護人員上報積極性。加強中成藥特別是中藥注射劑的合理使用，對其引發的新的和嚴重的ADR 立即上報，為藥企及時更新說明書提供依據。