聚醚醚酮修補材料在超早期顱骨缺損成形術中的初步研究

夏添 龐克軍 亢戰 鄭典剛 張志

隨著基礎建設的進步、生活及生產節奏的加快，顱腦外傷及自發性腦出血疾病發生率逐年增高，且呈年輕化趨勢，腦外傷所致的腦挫裂傷、腦內血腫及自發性腦出血所導致的腦疝是致命的，神經外科手術去骨瓣減壓能有效降低顱內高壓，挽救生命。但術后患者大面積顱骨缺損，尤其是年輕患者，易產生較大心理壓力。新材料聚醚醚酮（PEEK）較傳統鈦網有較多優勢，越來越多的年輕患者選用此種材料進行顱骨修補。聚醚醚酮材料修補的最佳時機仍在探索及研究中，本研究選擇我院因顱腦外傷及顱內自發性出血行去骨瓣減壓術患者22 例，按修補時間分為超早期組及常規組，比較兩組術中出血量、術后并發癥及療效，并進行初步分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月～2020 年1 月因顱腦外傷或顱內自發性出血行標準大骨瓣減壓術后需行顱骨修補的患者22 例（男17 例，女5 例），年齡17～48 歲，均無糖尿病、自身免疫性疾病等影響切口愈合疾病，修補時間為去骨瓣減壓術后30～180d。入選標準：①因顱腦外傷或自發性腦出血行額顳頂標準大骨瓣減壓術；②原手術切口及缺損區域無頭皮感染且切口愈合良好；③減壓窗張力小，平坦及內陷；④術前Barthel 評分45～75 分。分組：分為超早期組（術后30～60d）及常規組（術后90～180d），目前減壓以術后3 個月為界，界定了早期與晚期顱骨修補術實施時間段。本研究超早期組時間段選擇要明顯早于3 個月這個時間節點。因部分患者來源于外院，術后一般情況穩定時間與切口愈合時間不同，故進行非隨機分組。

1.2 修補材料選用賽盧顱頜面修補材料，由邁普醫學公司提供，加工方案以每例患者術前1mm 層厚CT 采集數據后行電腦三維顱骨重建，數字化3D加工聚醚醚酮板材，制成個體化修補材料。術前1日由醫院進行相同標準下高壓滅菌術中備用。

1.3 方法超早期組于去骨瓣減壓術后30～60d 內進行PEEK 材料顱骨成形術，常規組于去骨瓣減壓術后90～180d 內進行PEEK 材料顱骨成形術。

手術均由同一專業組醫師完成，全麻下原切口切開，沿顳肌和人工硬膜間隙鈍銳結合分離，避免造成硬膜破損，引發腦脊液漏。翻起皮肌瓣暴露完整骨窗。皮瓣及暴露硬膜充分止血；比對PEEK 材料與骨窗契合，若存在骨緣增生造成植入體不能完整嵌入者，需修整顱骨邊緣，于骨窗硬膜上多針懸吊固定于PEEK 材料上。嵌入骨窗內，邊緣平齊，以多枚鈦釘固定植入材料于顱骨上。皮瓣下留置引流管1 根另口引出。間斷縫合肌肉，力爭生理解剖結構復位。關閉切口，術中及術后8h 給予三代頭孢類抗生素預防性用藥，6h 復查頭顱CT，48h 內拔除引流管。視切口愈合情況7～9d 切口拆線。記錄術后發熱及切口愈合情況，皮下積液產生情況，術后3 個月后頭皮生長情況及Barthel 指數。

術中出血量由統一規格負壓吸引器儲存裝置計量，術區引流袋吸引后計量，術中紗布吸血量估算（40cm×40cm 的干紗布吸血量為50ml，擰干的濕紗布為30ml；一般40cm×20cm 的干紗布吸血量為30ml，小紗布為5ml），術中沖洗液統計后排除。手術時長記錄由切皮開始至縫合頭皮結束。術后引流量由標準引流袋計量。

1.4 統計學分析數據以SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2（校正） 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

與常規組比較，超早期組術中出血量少，手術時間較短，分離硬膜和顳肌瓣時間較少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。超早期組較常規組引流量減少，有明顯差異（P＜0.05），術后皮下積液發生率明顯偏低（P＜0.05）。超早期組術后3 個月Barthel 指數較常規組明顯增高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

注：與超早期組比較，*P＜0.05

3 討論

去骨瓣減壓術是神經外科常見術式，能有效緩解顱內壓升高，幫助患者度過水腫期[1]，能顯著降低病死率。但術后患者大面積顱骨缺損，造成相應的腦代謝紊亂及腦組織受大氣壓影響波動[2]，對后期康復產生影響，而年輕患者更易存在心理壓力，部分患者出現不同程度的術后抑郁狀態，顱骨修補手術能夠有效保護腦組織。傳統鈦網修補材料具有價格經濟、塑形方便等優點，但同時也存在金屬導熱快、影像檢查金屬偽影大、受外力容易變形等缺點。PEEK 材料很好地彌補了鈦網材料的不足，隨著制造工藝的進步，成本也會逐漸降低。目前國內外文獻對最佳顱骨修補時機仍無明確報道，通常選擇90～180d 時間窗[3]，但通過臨床觀察可見因長期凹陷所致皮下組織萎縮，切口瘢痕化嚴重；術中分離硬膜困難，分離時間長；出血多，皮瓣張力高；縫合困難，縫合絲線留置過多；感染風險增加，皮下積液多，術后切口愈合時間長，皮下組織、顳肌萎縮明顯造成相應功能影響。本研究中超早期組患者手術時長及術中出血量較常規組明顯減少（P＜0.05），與超早期時間窗內皮下組織完整性尚好，皮瓣張力小，易于縫合；增生血管少；硬膜與皮下組織生長仍有解剖間隙，易于分離等相關。超早期組皮下積液發生率較常規組明顯降低（P＜0.05），結合術中情況分析與分離顳肌時間短、硬膜出血量少、局部組織柔韌性良好相關，常規組硬膜與顳肌瓣粘連緊密，增生血管豐富，鈍銳結合分離對增生血管破壞明顯，反復使用雙極電凝止血，術后組織滲出液較多。而常規組較超早期組均有局部組織萎縮明顯，皮瓣張力過高，貼合性差等特點，經過懸吊硬膜仍存在腔隙，與相關結論一致[4]，為皮下積液存在形成了空間。超早期組患者術后3 個月Barthel 指數較常規組高（P＜0.05），提示超早期PEEK 修補對腦組織有保護作用，早期修補解除了腦搏動所造成的二次腦損傷，避免腦萎縮及局部囊變，皮下組織豐富，術后血管增生供血，促進神經功能恢復。同時外觀的復原也為患者減輕了心理壓力，增強后期康復信心，改善了生存質量[5]。同時經過臨床實踐對皮下積液的預防有如下體會：術前8h 以上平臥位保證缺損處平整或略膨隆，聚醚醚酮材料孔徑大于3mm，術中分離時充分保證硬膜完整性，多部位分散懸吊，懸吊線張力均等，盡可能消除死腔，術后可以使用負壓引流裝置，適當延長引流時間，頭低位-10°～+5°。對于產生積液的患者，少量積液多可自行吸收，積液量較多時可以使用B 超引導下以留置頭皮針接無菌引流袋閉式引流方式解決。通過臨床觀察，超早期手術組術后切口愈合良好，皮下組織較常規組萎縮小，局部瘢痕小，皮緣內翻不明顯，外形美觀，術后并發癥較少，患者能更早地進入康復治療階段。綜上，聚醚醚酮修補材料在超早期顱骨缺損成形術中安全且具有較大優勢。