新生兒窒息嚴重程度對出生后早期血糖代謝的影響

林菁

新生兒窒息（neonatal asphyxia，NA）是指各種病因導致胎兒缺氧，從而發(fā)生宮內窘迫，或胎兒在娩出過程中出現呼吸及循環(huán)障礙，導致出生后1min內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸的一種病理狀態(tài)，其總體發(fā)生率為0.5%～1.0%[1]。NA 是胎兒出生后最常見的危急情況之一，也是導致缺血缺氧性腦病、腦癱、智力障礙及新生兒死亡的重要原因[2]，需及時進行積極搶救與處理，以改善其預后。血糖代謝紊亂是NA 患兒的常見病理生理改變，以往有研究分析了NA 患兒出生后的血糖水平，但研究結果有所差異，且多針對出生后3h、24h 的血糖水平[3，4]，對出生后早期血糖代謝紊亂的研究較少。為此，本研究檢測新生兒出生后0.5h 內的血糖水平，旨在探討NA 嚴重程度對血糖代謝的影響，為臨床NA 患兒的血糖監(jiān)測與管理提供參考，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017 年3 月～2019 年5 月于我院出生的156 例NA 患兒為研究對象，均符合中國醫(yī)師協(xié)會2013 年制定的診斷標準[5]：①出生時有嚴重的持續(xù)呼吸抑制表現，出生后5min 仍未建立有效的自主呼吸，并且出生時Apgar 評分≤7 分，或出生時Apgar 評分＞7 分但出生后5min 降至≤7 分；②有導致NA 的高危因素；③臍動脈pH＜7.15；④排除先天畸形、胎兒失血性休克、胎兒水腫、神經肌肉疾患、因產程中應用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂導致的胎兒被動藥物中毒等其他引起Apgar 評分降低的病因。排除標準：①伴有遺傳代謝性疾病、染色體疾病等其他可引起血糖代謝紊亂的疾病；②臨床資料不完整，缺乏出生后0.5h 的血糖水平。根據出生后5min 的Apgar 評分對NA 的嚴重程度進行評估，其中4～7 分者130 例（83.3%）歸為輕度NA 組，0～3 分者26 例（16.7%）歸為重度NA 組。隨機選取同期我院出生的50 例健康新生兒作為對照組，其出生5min 內的Apgar 評分＞7 分，未出現NA 等新生兒疾病。本研究符合醫(yī)學倫理學原則，已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 血糖水平檢測 所有新生兒出生后0.5h 內均未輸注含糖溶液，常規(guī)進行皮膚消毒后，采1 滴足跟血，應用美國強生集團有限公司提供的快速微量血糖儀及相應配件檢測其血糖水平。若血糖水平＞7.0mmol/L 診斷為高血糖，若≤2.2mmol/L 診斷為低血糖。

1.2.2 資料收集 收集所有新生兒的臨床資料，包括性別、娩出方式、是否為小于胎齡兒（SGA）、多胎出生，以及母親孕期有無應用藥物、有無妊娠期疾病等。比較三組新生兒的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料以例數和百分比（率）表示，采用χ2檢驗。計量資料若呈正態(tài)分布，以均數±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較先采用方差分析，若有統(tǒng)計學差異則進行兩兩比較，否則以中位數和四分位數表示，用非參數檢驗比較。采用Pearson 相關分析探討NA 患兒血糖水平與出生后5min 的Apgar 評分的關系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生兒臨床資料比較對照組SGA、母親妊娠期疾病、孕期應用藥物史比例均顯著低于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輕度NA 組與重度NA 組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 新生兒出生早期血糖代謝狀況比較對照組血糖水平顯著低于另外兩組，輕度NA 組血糖水平顯著低于重度NA 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3 組血糖代謝分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），重度NA 組血糖代謝紊亂以高血糖為主，其發(fā)生率顯著高于另外兩組（P＜0.05），輕度NA 組血糖代謝紊亂以低血糖為主，見表2。

2.3 Pearson 相關分析結果NA 患兒血糖水平與出生后5min 的Apgar 評分無顯著相關性（r=-0.151，P=0.060）。

表1 3 組新生兒臨床資料比較[n（%）]

表2 3 組新生兒出生早期血糖代謝狀況比較

3 討論

NA 是圍產期常見急癥之一，在產前、產時與產后均可發(fā)生，其表現主要為新生兒全身皮膚蒼白或青紫色，呼吸微弱或無呼吸，對外界刺激的反應較差，臨床上主要通過Apgar 評分及孕史來判斷。任何導致新生兒或胎兒血氧濃度過低的因素都可引起NA，包括妊娠期高血壓疾病、心臟病、前置胎盤、臍帶繞頸等產前因素，難產或新生兒呼吸道阻塞、顱內出血等胎兒因素[6]。本研究發(fā)現NA 患兒SGA、母親妊娠期疾病、孕期應用藥物史的比例均顯著高于對照組，提示糖尿病、高血壓、宮內感染等妊娠期疾病是NA 發(fā)生的重要因素，應引起臨床重視，盡早預防與診治。

血糖代謝紊亂是NA 的缺血缺氧過程對全身代謝的主要影響之一，可表現為低血糖和高血糖，發(fā)生機制較為復雜，表現形式不定，以往研究結果差異較大。Nadeem 等[7]檢測52 例足月NA 患兒出生后3d 內的468 個血糖數值，發(fā)現76 個（16.2%）血糖值出現異常，包括39 個（51.3%）低血糖與37個（48.7%）高血糖，兩者發(fā)生率接近。Basu 等[8]研究表明，NA 患兒的血糖水平顯著低于正常新生兒，且出生5min 的Apgar 評分越低，NA 的程度越重，血糖水平也越低。童冠英等[9]研究表明，NA 患兒血糖異常發(fā)生率高達99.1%，輕度窒息者低血糖發(fā)生率達91.7%，而重度窒息者高血糖發(fā)生率為73.5%。本研究結果表明，輕度、重度NA 患兒的血糖水平均顯著高于對照組，且其血糖水平與出生后5min 的Apgar 評分無顯著相關性（P＞0.05），提示NA 的發(fā)生機制較為復雜，其病情嚴重程度對血糖的影響不成正比，不同地區(qū)、不同病因導致的NA 表現可能有較大差異，但本研究納入例數較少，有待大樣本的多中心研究進行明確。值得注意的是，本研究發(fā)現NA 的嚴重程度可影響血糖水平，重度NA患兒的血糖水平明顯高于輕度者，重度NA 患兒主要表現為高血糖，發(fā)生率高達30.8%，而輕度NA 患兒主要表現為低血糖，發(fā)生率為13.1%，兩者的血糖分布有明顯差異，NA 的病情越重，越容易出現血糖代謝紊亂，與國內以往研究結果相似[10，11]。這可能由于輕度窒息時缺氧會增強機體的代謝，增加耗氧量，糖原的無氧酵解變多，從而導致體內血糖水平降低，且NA 發(fā)生同時胃腸道的血液供應減少，吸收功能降低，導致糖來源下降，低血糖的發(fā)生率升高。若窒息進一步發(fā)展為重度時，機體處于高度應激狀態(tài)，腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺與皮質醇類物質分泌增多，促進糖原分解與糖異生，從而導致血糖水平升高，且此時體內器官對胰島素的敏感性降低，導致胰島素功能障礙，誘發(fā)高血糖。腦損傷是NA 的嚴重后果之一[12]，而血糖代謝紊亂可增加腦損傷的發(fā)生風險及嚴重程度，Saha 等[13]的動物研究表明，當出現窒息缺氧時，血糖降低可使腦損傷的發(fā)生率增加20%～30%。更為嚴重的是，合并高血糖的重度NA 患兒，容易出現滲透性利尿、細胞內脫水，從而導致腦出血及不可逆的腦損傷，且血糖升高的時間越長，腦組織損傷越重[14]。

綜上所述，NA 患兒的病情越重，出生后早期越容易出現血糖代謝紊亂，輕度NA 的血糖代謝紊亂以低血糖為主，重度NA 則以高血糖為主。