神經內鏡輔助下經額入路與顯微鏡下經島葉入路治療基底節區腦出血的效果分析

李 鵬， 張 義， 楊 曉， 張建輝， 郝 亮， 姚志剛

(河北省石家莊市第三醫院神經外科， 河北 石家莊 050011)

腦出血的發病率和死亡率都很高，約占腦卒中發病率的13～20%。基底節區出血是最常見的腦出血類型，可能導致一系列嚴重的并發癥，包括腦干受壓、急性腦積水、顱內壓增高、癲癇發作和感染等。神經外科手術可有效清除顱內血腫，降低顱內壓和并發癥的發生。近年來，基底節出血常用傳統開顱手術治療，但是開顱術死亡率高，血腫清除率低。美國心臟協會和美國卒中協會對于處理自發性腦出血的指南表明，傳統開顱手術治療基底神經節出血的有效性仍存在爭議。最近，隨著神經內鏡技術的不斷改進，基底節區腦出血已經開始更多的采用內鏡技術來進行手術干預[1]。很多中心的研究顯示，這是一種有效、安全和微創的外科干預。神經內鏡治療基底節區腦出血的手術入路較多，但是經額入路的相關研究較少，本研究通過2016年至2020年我院治療的86例基底節區腦出血的手術病例，進行經額入路神經內鏡手術的療效分析，并總結經額入路手術的一些臨床經驗，以下為本研究的詳細報道。

1 資料與方法

1.1臨床資料:本研究為我院2016年6月至2020年1月神經外科86例腦出血病例，均為基底節區腦出血。內鏡經額入路組為觀察組，傳統開顱手術組為對照組。經額入路神經內鏡組(觀察組)：男23例，女20例，年齡35～81歲，平均年齡59.45±7.23歲；顯微鏡經側裂組(對照組)：男25例，女18例，年齡32～76歲，平均年齡56.89±6.50歲；差異無統計學意義。

1.2方法:隨機分組選擇內鏡輔助經額入路或顯微鏡下經側裂血腫清除術。神經內鏡組：使用30度硬質神經內鏡、透明保護鞘套裝。患者平臥位，取同側發際線內直切口，中線旁、冠狀縫前3cm，切口長度約6cm，銑下直徑約4cm的骨瓣，避免損傷主要血管和功能區。暴露額葉并應用腦穿針確定血腫位置后，更換穿刺球囊逐步擴張皮層至血腫腔，并置入透明保護套管，位置接近血腫腔深部。內鏡輔助下清除血腫，雙極電凝聯合單極電凝進行止血，由深至淺逐步退出透明管鞘，血腫壁覆蓋止血材料并確認止血滿意。傳統開顱手術組：取額顳部弧形切口，逐層開顱，銑下8cm×8cm骨瓣，在顯微鏡下分開側裂約4～6cm，島葉造瘺至血腫腔并充分清除血腫。留置引流后將骨瓣回置，逐層關顱。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關數據:全麻時間、術中失血總量、術后復查血腫清除率。

1.3.2術后出現并發癥情況:應激性消化道出血、呼吸系統感染、顱內感染、術區再出血、繼發性癲癇、電解質紊亂。

1.3.3炎性因子:炎性因子檢測指標為白細胞介素-6(IL-6)和補體C3、C4，共測5組數據，分別為：術前、術后1、3、7、14d。

1.3.4腦水腫:根據CT低密度最大層面的長×寬的面積,做為腦水腫對比數據。

1.3.5術后量化評估:術后3個月進行隨訪，進行預后評估。包括美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)、Barthel index(BI)評分量表、Modified Rankin Scale(mRS)評分量表。

1.4統計學方法:選擇SPSS20.0對臨床數據進行分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1手術相關指標:術后24h復查頭顱CT，通過3D slicer軟件精確測量血腫體積，得出血腫清除率。經額入路內鏡組的血腫清除率明顯優于對照組，術中出血量及手術時間均明顯少于對照組，P<0.05，兩組數據差異具有統計學差異，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標數據分析

2.2術后并發癥:患者術后發生再出血、顱內感染、肺部感染及電解質紊亂情況優于對照組，特別是肺部感染發生率，明顯低于對照組，見表2。

表2 術后并發癥發生率

2.3炎性因子:數據顯示，兩組患者IL-6和補體C3、C4術前無差異(P>0.05)，自術后第3天開始，內鏡組優于穿刺組(P<0.05)，見表3、4、5。

表3 白介素-6相關數據對比

表4 補體C3數據對比

表5 補體C4數據對比

2.4腦水腫:數據顯示，兩組患者術后第1天血腫周圍腦組織水腫情況無差異(P>0.05)，自術后第3天開始，內鏡組優于穿刺組(P<0.05)，見表6。

表6 腦水腫數據對比

2.5預后量化評分：經額神經內鏡組患者術后3個月NIHSS評分、BI評分及mRS評分均優于對照組，患者預后較對照組好，具有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 術后量化評分對比

3 討 論

腦出血的病理生理改變主要包括兩部分：第一部分是急性期引起的細胞直接損傷，第二部分為血腫周圍組織進行性加重的水腫效應，導致周圍腦組織血液循環異常，最終表現為腦組織缺血。血腫的持續存在導致進行性腦水腫和代謝異常，從而導致長期殘疾。從理論上講，手術清除血腫是一種有效改善預后的方法，早期清除血腫可以避免或減輕這些二次損傷，大大提高人類的神經恢復能力。腦出血手術方式存在多種選擇，目前應用較多的包括顯微鏡經島葉清除血腫、神經內鏡下小骨窗清除血腫等[2]。除了減壓效果顯著外，開顱手術在顯微鏡的幫助下，還具有視野清晰、止血容易等優點，對預后也有一定的幫助。然而，傳統的外科手術通過開顱血腫清除，是一個可能對腦組織二次損傷的選擇，未能保護功能區的腦組織及血腫周圍造成過多的損害。臨床多中心的分析表明，該方法的應用率為41.2%，住院死亡率為27.2%。每一種手術方式都存在優缺點，并沒有完全形成統一，這跟手術醫生的習慣、技術掌握程度、醫療器械以及患者具體病情都有密切聯系。毫無疑問，一個危及生命的顱內出血患者，盡快清除血腫是首要目的，在這個基礎上，盡可能的減輕甚至避免手術帶來的副損傷，也是我們追求的目標。我們在臨床工作中也在不停地探究，應用神經內鏡的手術入路如何進一步改善患者預后。

近年來，由于神經內鏡設備的不斷進步，良好的照明和高清晰度、放大圖像的內鏡裝置，治療效果有了很大的提高[3]。聯合球囊、管狀透明保護鞘，更有效的暴露手術視野，減少對血腫周圍的繼發損傷。明顯減少術中出血的同時，提高了血腫清除率，臨床報告顯示血腫清除率可高達84%-99%，在我們的數據統計中，平均血腫清除率為89%，明顯高于對照組(表1)。由于血腫清除率的提高、周圍腦組織繼發損傷的減少，有效的縮短了腦水腫的周期，降低了腦水腫的程度，通過白介素-6和補體C3、C4的指標變化印證了這一變化，客觀的評估了實驗組腦水腫相對于對照組的優勢。

額葉運動區位于中央前回、旁中央小葉、額下回以及額上回的后部和內側部，所以在額上回前部入路，能有效避開重要功能區。而且接近腦室穿刺的位置，臨床中定位相對簡單，手術切口相對固定，額部切口小，無肌肉覆蓋，開顱和關顱時間可以顯著縮短[4]。顯微鏡經島葉清除血腫對功能區的損傷較小，但開顱的手術時間長。雖然手術持續時間對致殘率和死亡率的影響還沒有特別確切的研究，但是一份關于高齡患者的報告顯示，全麻時間的延長與手術后并發癥的發生機率呈正相關性。內鏡手術發生肺部感染明顯少于對照組，考慮多方面因素，但手術時間減少是主要原因，術后患者可以早期拔除氣管插管，減少鎮靜、鎮痛藥物的應用，改善意識障礙，有利于痰液咳出，減少呼吸系統感染機率。

實驗組患者預后量化評分優于對照組，考慮以下幾方面[5]：①手術時間縮短，減少全麻狀態對機體的副作用，包括麻醉藥物的肝腎功能損傷，同時減輕全身應激狀態的不利反應；②較高的血腫清除率，可以在短時間內解除占位效應，最大程度的減輕血腫周圍繼發性水腫，降低炎性因子的釋放及影響；③球囊及管狀透明保護鞘的應用，減少手術操作引起的繼發性損傷，在較小的空間內完成血腫清除，避免腦壓板對皮層的牽拉、切割，最大程度的保護皮層功能；④經額入路避免運動區損傷，手術路徑平行纖維束走行，避免損傷神經核團、血管及重要的白質纖維束。⑤手術創傷小、失血少，可以早期改善意識障礙程度，短時間內拔除氣管插管，強化咳嗽、咳痰等動作，減少氣管插管和意識障礙引起的墜積性肺炎。

內鏡技術具有顱內手術時間短、可在直視下進行手術及止血、術后感染發生率低等優點[6]。但并不表示這一手術方式就是完美無瑕的，不同的手術方案都存在優勢與不足，所有這些研究的主要問題可能是個性化分析每一位患者術前狀態,不同程度的神經損傷，意識水平，家庭環境等等。因此，選擇合適的手術方式來確定患者是否真正受益是至關重要的。我們認為神經內鏡技術可能是一個更有希望的方法，尤其是經額入路手術，以其微創、直視和有效的血腫清除率，在臨床應用中逐漸被認可。