美國(guó)住院醫(yī)師突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件教育及其特點(diǎn)探討

李賽,徐向榮,阮恒超,2*

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育辦公室;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州310006)

2019年12月以來(lái),湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情,并快速蔓延至我國(guó)其他地區(qū)。住院醫(yī)師是未來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的主體,切實(shí)加強(qiáng)住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件能力的培養(yǎng)已刻不容緩。我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)在1993年起步,至今規(guī)范化培訓(xùn)制度取得顯著進(jìn)展。但公共衛(wèi)生醫(yī)師培訓(xùn)尚未進(jìn)入規(guī)范化階段,全國(guó)無(wú)統(tǒng)一的培訓(xùn)方案[1]。美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)發(fā)展了一百多年,建立了比較完善的公共衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)方案,本文擬通過闡述美國(guó)如何培養(yǎng)住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力,以期對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)帶來(lái)一定借鑒意義。

1 美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)中對(duì)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的培養(yǎng)要求及目標(biāo)

美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)是由美國(guó)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)統(tǒng)一指導(dǎo)并進(jìn)行認(rèn)證的。美國(guó)ACGME評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的六大核心能力為:醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、職業(yè)精神、以執(zhí)業(yè)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際交流和溝通技巧。目前ACGME 采用住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)Milestones 系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師。在培訓(xùn)過程中,ACGME 要求住院醫(yī)師在公共衛(wèi)生事件領(lǐng)域具有以下幾方面的專業(yè)知識(shí)和技能:(1)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和方法的應(yīng)用;(2)流行病學(xué)在公共衛(wèi)生實(shí)踐及其科研中的應(yīng)用;(3)衛(wèi)生服務(wù)的管理,包括開發(fā)、評(píng)估和確定衛(wèi)生政策,規(guī)范、實(shí)施、指導(dǎo)、預(yù)算和評(píng)價(jià)衛(wèi)生規(guī)劃,以及運(yùn)用立法和常規(guī)措施來(lái)增進(jìn)健康;(4)控制和預(yù)防環(huán)境和職業(yè)危害因素;(5)臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)活動(dòng),包括健康促進(jìn)及預(yù)防疾病和損害的發(fā)生、發(fā)展、不良結(jié)局的方法;(6)評(píng)價(jià)社會(huì)文化和行為對(duì)健康的影響。培訓(xùn)過程包括課堂授課和實(shí)踐操作兩部分,課堂授課部分包括:流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、公共衛(wèi)生監(jiān)督、多媒體辦公和突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等,實(shí)踐操作部分沒有具體的教授內(nèi)容,而是注重學(xué)員實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)。特別要求至少有2 個(gè)月的時(shí)間在政府的公共衛(wèi)生部門進(jìn)行學(xué)習(xí),接觸公共衛(wèi)生專業(yè)人員,進(jìn)一步培養(yǎng)其在公共衛(wèi)生領(lǐng)域解決問題的能力[2]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)期間,主治醫(yī)師需每隔半年對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行一次評(píng)估并向ACGME 報(bào)告,動(dòng)態(tài)反映每名住院醫(yī)師從開始培訓(xùn)到結(jié)業(yè)的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)過程。其中對(duì)住院醫(yī)師的應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件能力有專門的評(píng)估方案,對(duì)住院醫(yī)師通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的知識(shí)水平、技能水平、態(tài)度等進(jìn)行評(píng)估,詳見表1[3]。

表1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)Table 1 Evaluation indexes of response ability to public health emergencies

從表1中可以看到,住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力可以細(xì)化成5 個(gè)等級(jí)水平。以今年年初暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎為例,詳細(xì)分析每個(gè)等級(jí)對(duì)于住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件能力的要求。第1 等級(jí)要求住院醫(yī)師能夠簡(jiǎn)單了解集群發(fā)生疾病或者傳染病的暴發(fā),并能夠知曉確定預(yù)防疾病擴(kuò)散最常見的方案。這就要求住院醫(yī)師能夠理解新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生并指導(dǎo)防止新冠肺炎傳播的簡(jiǎn)單方法。第2等級(jí)要求住院醫(yī)師能夠了解新冠肺炎暴發(fā)相關(guān)的常見環(huán)境、健康和行為風(fēng)險(xiǎn)因素(例如,聚集環(huán)境、所有人群易感等),同時(shí)了解新冠肺炎的各個(gè)方面(例如,高傳染性、所有人群易感、亞臨床階段、無(wú)癥狀患者、潛伏期等),并且能夠知曉預(yù)防新冠肺炎在人群中傳播的最常見方法(例如,檢疫隔離、單獨(dú)隔離)等。再進(jìn)一步,第3 等級(jí)需要住院醫(yī)院能夠從更高的角度來(lái)看待新冠肺炎,要求住院醫(yī)師能夠識(shí)別新冠肺炎預(yù)警事件,比如首例確診患者;能夠使用監(jiān)測(cè)、醫(yī)院、人口動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)或其他數(shù)據(jù)來(lái)確定新冠肺炎是否暴發(fā),能夠建立和明確病例的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo);從眾多的病例中收集人口、臨床數(shù)據(jù)、危險(xiǎn)因素等,以分析應(yīng)對(duì)進(jìn)一步暴發(fā)的方法。這個(gè)等級(jí)的水平要求很高,已經(jīng)基本能夠應(yīng)對(duì)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。到第4、5 等級(jí),要求住院醫(yī)師以一個(gè)流行病學(xué)家的角度來(lái)看待突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,比如要求能夠制訂并實(shí)施調(diào)查和收集數(shù)據(jù)的計(jì)劃,用來(lái)描述群疾病暴發(fā)的一些特點(diǎn),描述并解釋從集群或疫情調(diào)查中收集的數(shù)據(jù);能夠應(yīng)用一種策略或制訂一個(gè)計(jì)劃來(lái)管理疾病的暴發(fā)(例如,限制傳播,減輕影響)。

由此可以看到美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)中對(duì)于公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力的要求非常具體、實(shí)用。通過一系列課程的培養(yǎng),以及定期能力水平的評(píng)估,最終使得住院醫(yī)師擁有很好的能力和水平來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。

2 美國(guó)ACGME 對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的教育培訓(xùn)內(nèi)容

ACGME 對(duì)于出現(xiàn)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,都會(huì)及時(shí)發(fā)聲明,聲明中包括了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的注意事項(xiàng)、行動(dòng)指南以及培訓(xùn)要求[4]。住院醫(yī)師及培訓(xùn)基地都需要及時(shí)了解并按要求執(zhí)行。以今年出現(xiàn)的新冠肺炎為例,ACGME 于2020年3月6日在其官方網(wǎng)站發(fā)布了關(guān)于COVID-19 以及住院醫(yī)師教育培訓(xùn)的聲明。聲明主要包括了以下幾點(diǎn)要求:(1)要求培訓(xùn)基地必須關(guān)注住院醫(yī)師的旅行史及旅行計(jì)劃,如果旅行計(jì)劃中包含了高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū),必須提醒住院醫(yī)師存在被要求隔離的風(fēng)險(xiǎn);(2)培訓(xùn)計(jì)劃可能會(huì)因?yàn)镃OVID-19 進(jìn)行調(diào)整;(3)需要關(guān)注衛(wèi)生部門以及疾控中心對(duì)于隔離的要求;(4)關(guān)注疾控中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)網(wǎng)站,學(xué)習(xí)有關(guān)COVID-19 的知識(shí)及培訓(xùn)要求;(5)嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù),防止被感染。

CDC 網(wǎng)站上有關(guān)COVID-19 的知識(shí)及培訓(xùn)要求主要包含了以下內(nèi)容:(1)評(píng)估在家或非在家居住的被調(diào)查者和確診病例的無(wú)癥狀密切接觸者的暫行指南;(2)收集和提交2020年2月期間COVID-19 死亡者標(biāo)本的暫行指南;(3)評(píng)估和報(bào)告被調(diào)查人員的暫行指南;(4)醫(yī)療感染控制指南;(5)臨床護(hù)理指南;(6)急診醫(yī)學(xué)服務(wù)指南;(7)醫(yī)護(hù)人員接觸潛在感染者的指南;(8)住院產(chǎn)科保健指南;(9)有關(guān)COVID-19 的知識(shí)問答。CDC 網(wǎng)站會(huì)隨時(shí)更新相關(guān)指南要求。

3 總結(jié)與思考

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,對(duì)臨床醫(yī)師的能力要求越來(lái)越高,從傳染病控制到健康促進(jìn),從慢性病控制到突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì),都對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)中預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生方面的知識(shí)、能力提出了新的要求,美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)中對(duì)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力的培養(yǎng)有以下特點(diǎn):(1)注重考核基礎(chǔ)知識(shí)的掌握。(2)對(duì)公共衛(wèi)生政策、衛(wèi)生法規(guī)要有一定的了解,并能在實(shí)踐過程中合理應(yīng)用。(3)注重實(shí)際應(yīng)用能力的培訓(xùn)及考核。比如增加在疾控中心的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí),充分掌握應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。(4)對(duì)突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,ACGME 會(huì)及時(shí)發(fā)聲明,更新培訓(xùn)計(jì)劃,增加相應(yīng)培訓(xùn)要求。

綜上所述,我國(guó)可以借鑒美國(guó)在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的一些教育培訓(xùn)方法,以期能對(duì)我國(guó)培養(yǎng)能力卓越、符合時(shí)代需求的住院醫(yī)師有所借鑒。