內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床病例討論探討與實(shí)踐

閔璐琳,謝可煒,倪兆慧,陳虹如,張敏芳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科,上海200127)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對(duì)培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師,提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要,是醫(yī)學(xué)臨床專家形成的必由之路。

2010年上海率先在全國(guó)范圍內(nèi)建立與國(guó)際接軌的住培制度,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院作為上海市國(guó)家級(jí)培訓(xùn)基地,在住培方面取得了一定的成效。本院一直非常注重未來(lái)醫(yī)師的培養(yǎng),幫助住院醫(yī)師更好地應(yīng)對(duì)未來(lái)工作面臨的各種挑戰(zhàn)。其中,每月一次的內(nèi)科病例討論——“砥‘例’前行”是本院住培的一大亮點(diǎn),開展以來(lái)受到了廣大住院醫(yī)師的青睞與好評(píng)。

1 臨床病例討論活動(dòng)的目的與方法及流程

1.1 活動(dòng)目的 臨床病例討論是培養(yǎng)青年醫(yī)師臨床診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等決策思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。不同于常規(guī)開展的小講課或教學(xué)查房,形式上是兩者的結(jié)合,而難度也高于一般的教學(xué)病例,旨在拓寬住院醫(yī)師的知識(shí)面,學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩的知識(shí)經(jīng)驗(yàn),鍛煉自學(xué)與口頭表達(dá)能力,形成縝密的臨床思維,培養(yǎng)優(yōu)秀的內(nèi)科人才[1-2]。本教學(xué)活動(dòng)由內(nèi)科專業(yè)基地主辦,會(huì)議一般選擇在午間12 ∶00～13 ∶00,以住院醫(yī)師主動(dòng)報(bào)名的形式開展。

1.2 臨床病例的選擇方法與原則 選擇的病例必須診斷已明確,可以是臨床易誤診的常見疾病或是較疑難的罕見病,或是診療過(guò)程復(fù)雜曲折的常見病,重在引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷并建立規(guī)范化的診療思路。

1.3 臨床病例討論流程與結(jié)構(gòu) 每次病例討論均由相應(yīng)科室教學(xué)主任選擇有代表性的典型病例或臨床罕見病例。骨干教師提前寫好病歷摘要,要求既簡(jiǎn)明扼要又能說(shuō)明問(wèn)題,內(nèi)容要系統(tǒng)充實(shí),文字要簡(jiǎn)潔明快,并對(duì)病例提出分析討論點(diǎn)。病例討論1 周前,內(nèi)科教學(xué)秘書在微信平臺(tái)將教師撰寫的帶有病歷摘要和分析討論問(wèn)題的PPT 提前推送給內(nèi)科住院醫(yī)師,使住院醫(yī)師有充分的時(shí)間查閱資料[3]。病例討論過(guò)程中由亞專業(yè)教學(xué)骨干老師介紹病例,在各環(huán)節(jié)提問(wèn)住院醫(yī)師,包括:(1)補(bǔ)充問(wèn)診。(2)針對(duì)該病例的體格檢查。(3)還需完善哪些實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查。(4)目前診斷及鑒別診斷。(5)診療計(jì)劃,逐步展開深入分析。病例討論結(jié)束后由教學(xué)主任對(duì)住院醫(yī)師的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并總結(jié)病例,病例討論時(shí)間40 min,之后針對(duì)該病種的診療進(jìn)展進(jìn)行講座,時(shí)間20 min。活動(dòng)流程見圖1。

圖1 上海市仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)基地臨床病例討論流程Figure 1 Flow chart for discussion of clinical cases in residency training base of Shanghai Renji Hospital

1.4 臨床病例討論的效果 2018年,本院共開展“砥‘例’前行”病例討論8 次,內(nèi)容豐富、形式多樣。病例討論范圍覆蓋呼吸、血液、腎臟、風(fēng)濕、心內(nèi)、內(nèi)分泌、消化、腫瘤8 個(gè)亞專業(yè),各位主講教師通過(guò)PPT 與演講引導(dǎo)住院醫(yī)師展開討論,并在討論結(jié)束后由教學(xué)主任針對(duì)該疾病進(jìn)行診療進(jìn)展的講座,向住院醫(yī)師生動(dòng)闡述“急性感染后腎小球腎炎”的病理特征、感染性心內(nèi)膜炎的外科手術(shù)指征、隱源性機(jī)化性肺炎的診斷與治療、惡性瘧合并噬血細(xì)胞綜合征、腎上腺偶發(fā)瘤的診療、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥發(fā)病機(jī)制與診斷等,見表1。本院內(nèi)科專業(yè)基地在培住院醫(yī)師共63人,每次參會(huì)率均在90%以上,超過(guò)95%的住院醫(yī)師對(duì)“是否有助于臨床實(shí)踐、對(duì)病例討論及講座內(nèi)容印象深刻”給予肯定,認(rèn)為受益匪淺。

表1 2018年度仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)基地“砥‘例’前行”病例討論會(huì)內(nèi)容Table 1 Contents of the case seminar in the standardized residency training in Renji Hospital,2018

2 臨床病例討論會(huì)目前存在的問(wèn)題及思考

2.1 討論發(fā)言積極性不高 病例討論由教師主導(dǎo),在各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)定一系列問(wèn)題啟發(fā)住院醫(yī)師思考發(fā)言。在實(shí)踐過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)有的教師不善于引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)分析,具體體現(xiàn)在部分教師語(yǔ)速太快,生動(dòng)性不夠,且病例討論會(huì)在午間開展,住院醫(yī)師相對(duì)困乏,部分住院醫(yī)師發(fā)言不積極,主動(dòng)發(fā)言的住院醫(yī)師往往集中在幾位,甚至偶爾需要教師指定發(fā)言。因此,增加師資培訓(xùn)機(jī)會(huì),讓更多參與教學(xué)的醫(yī)師有機(jī)會(huì)觀摩國(guó)內(nèi)外成熟的教學(xué)病例討論會(huì),學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),提高教學(xué)能力,對(duì)病例討論的質(zhì)量提升非常重要[4-5]。針對(duì)住院醫(yī)師的問(wèn)題,需要教師留意平時(shí)不怎么發(fā)言的住院醫(yī)師,提高他們的自信心,更好地啟發(fā)他們思考發(fā)言,并定期做好住院醫(yī)師需求調(diào)查,了解思想動(dòng)態(tài),合理安排病例討論的計(jì)劃與內(nèi)容[6]。如選擇病例以培訓(xùn)大綱所要求的病例病種為主,住院醫(yī)師更容易主動(dòng)參與討論;對(duì)住院醫(yī)師未掌握的知識(shí)點(diǎn)提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì);優(yōu)化病例討論形式,如分小組討論或由住院醫(yī)師主持病例討論會(huì)[7-8],讓更多住院醫(yī)師在發(fā)言中激發(fā)興趣[9]。

2.2 病例討論形式較為單一 目前病例討論會(huì)一般由各亞專業(yè)兩位教師負(fù)責(zé),主講教師負(fù)責(zé)病例討論,教學(xué)主任負(fù)責(zé)總結(jié)及講座。在當(dāng)下醫(yī)療工作中多學(xué)科交叉的問(wèn)題越來(lái)越多,對(duì)內(nèi)科醫(yī)師的要求也不僅限于掌握內(nèi)科知識(shí),因而需不同專業(yè)的教師共同參與病例討論,尤其可請(qǐng)放射科[10]、臨床病理科等專業(yè)的醫(yī)師共同參與,講解病例涉及的相關(guān)知識(shí)是住院醫(yī)師普遍反饋的需求。

2.3 參與病例討論師資隊(duì)伍建設(shè)薄弱 “砥‘例’前行”病例討論會(huì)開展一年以來(lái),發(fā)現(xiàn)部分科室參與教學(xué)的教師年資較低,總結(jié)、講座環(huán)節(jié)原則上要求高級(jí)職稱教師負(fù)責(zé),但部分科室高級(jí)職稱教師仍因臨床工作繁忙無(wú)暇顧及。教師的教學(xué)能力參差不齊,部分教師對(duì)病例討論形式、目的不了解,PPT 制作技巧欠缺,教學(xué)理念和教學(xué)方法不熟悉,從而影響了病例討論的質(zhì)量和效果。

2.4 教師獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制 本院目前對(duì)參與教學(xué)的教師有一系列完整的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,也在晉升職稱中設(shè)有一定權(quán)重。未來(lái),在師資培訓(xùn)中需要覆蓋更多高年資醫(yī)師,并調(diào)動(dòng)教師教學(xué)積極性,主動(dòng)提高教學(xué)能力尤其重要[11]。

2.5 學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量 病例討論會(huì)旨在引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行深入分析、系統(tǒng)的鑒別診斷、開展規(guī)范的診療。在討論過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)住院醫(yī)師對(duì)常見鑒別點(diǎn)把握比較準(zhǔn)確,鑒別思路清晰,但知識(shí)不夠全面以致無(wú)法做出疾病診斷,而通過(guò)幾位醫(yī)師的補(bǔ)充發(fā)言與教師引導(dǎo)可將鑒別診斷完善至90%以上,教師對(duì)診斷流程進(jìn)行梳理可加深住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解并強(qiáng)化記憶。在某些易誤診的常見疾病案例分析中我們發(fā)現(xiàn),住院醫(yī)師對(duì)知識(shí)點(diǎn)一知半解而引起誤診,能夠看出平時(shí)實(shí)踐仍不足,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。在開展病例討論會(huì)前,2017年內(nèi)科住培結(jié)業(yè)綜合考核通過(guò)率為93.1%,2 位醫(yī)師因病例分析部分未通過(guò),而2018年度通過(guò)率為100%。開展此類病例討論會(huì)不能局限于應(yīng)試,應(yīng)重在拓展知識(shí)面,梳理臨床思維,從而為社會(huì)培養(yǎng)優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)師。

2.6 定期評(píng)價(jià) 在本院現(xiàn)有的住院醫(yī)師與帶教老師互評(píng)機(jī)制下推行一套新的評(píng)價(jià)體系,每次病例討論會(huì)后對(duì)教師包括教學(xué)內(nèi)容及備課情況、教學(xué)方法及教學(xué)效果3 方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分,見表2。及時(shí)總結(jié)、反饋給教師,督促其改進(jìn)[12]。參與評(píng)價(jià)的住院醫(yī)師(在培住院醫(yī)師共63 人)每次均在90%以上,得分超過(guò)8 分的老師占93%,其中超過(guò)95%的住院醫(yī)師對(duì)“病例選擇是否合適、課前準(zhǔn)備是否充分、是否有助于臨床實(shí)踐、對(duì)病例討論及講座內(nèi)容印象深刻”給予了肯定,28%的住院醫(yī)師對(duì)“病例討論形式是否豐富”扣了分。住院醫(yī)師的出席率及發(fā)言情況也做了相應(yīng)記錄,將測(cè)評(píng)結(jié)果納入每年評(píng)優(yōu)及年度考核,從而促進(jìn)師資教學(xué)水平的提升和培訓(xùn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[13]。

表2 內(nèi)科病例討論會(huì)住院醫(yī)師反饋評(píng)價(jià)表Table 2 Feedback evaluation form for students of internal medical case seminar

3 結(jié) 論

3年的內(nèi)科住培是成為合格內(nèi)科醫(yī)師的起點(diǎn),病例討論對(duì)于豐富內(nèi)科醫(yī)師的診療思路大有裨益。本院在國(guó)家內(nèi)科專業(yè)基地規(guī)定的教學(xué)活動(dòng)外增加了“砥‘例’前行”病例討論會(huì),寓意內(nèi)科住院醫(yī)師不忘初心,砥礪前行,同時(shí)也激發(fā)帶教老師主動(dòng)提高教學(xué)能力。目前病例討論會(huì)的開展初步取得一定的成效,但依然存在包括討論積極性、教師教學(xué)能力、討論形式等方面的問(wèn)題,需要不斷完善教學(xué)評(píng)估、提高師資帶教積極性,更主要的是培養(yǎng)內(nèi)科住院醫(yī)師主動(dòng)分析思考的能力,從而為國(guó)家培養(yǎng)更多優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)師。