急性冠脈綜合征PCI術后痛風急性發作的相關因素分析

林麗容 吳志勇 黃鼎三 林 鋒 盧荔紅 蔣 輝

1 福建省立醫院心內科，福建省福州市 350001； 2 福建醫科大學省立臨床醫學院

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是冠心病的一種嚴重分型，ACS的發病率在我國依然呈逐年增加的態勢[1]。大量的前瞻性臨床研究表明痛風可以增加心血管疾病的導致的死亡危險因素[2]，高尿酸也會顯著增加心血管死亡風險[3]。高尿酸是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因，但是大多數高尿酸血癥并不發展為痛風，所以高尿酸不等同于痛風，僅依據血尿酸水平既不能確定痛風的診斷，也不能排除診斷[4]。目前痛風在接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的發生率及其好發的危險因素尚不明確。本文將對痛風在接受PCI術后的急性冠脈綜合征患者中的發病率及高危因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2019年6月于我科收治的接受PCI治療的ACS患者1 216例，ACS的定義符合2019年《急性冠脈綜合征急診快速診治指南》的診斷標準[1]。根據PCI術后有無痛風急性發作進行分組，有痛風急性發作34例作為研究組；無痛風急性發作1 182例為對照組。痛風的診斷標準符合《2016中國痛風診療指南》[6]。

2 結果

2.1 兩組基線資料、實驗室檢查、藥物資料比較 基線資料：研究組34例中男25例，女9例；而對照組1 182例中男893例，女289例。兩組的性別、年齡及BMI均無顯著差異(P>0.05)。兩組的高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史以及吸煙史均無顯著差異(P>0.05)。而研究組既往痛風病史的比率明顯高于對照組(P=0.000)。實驗檢查：研究組PCI術后痛風急性發作的ACS患者的尿酸水平明顯比對照組高(P<0.05)，而兩組的血肌酐、血尿素氮、HbA1c、TC及LDL-C無明顯差異(P>0.05)。藥物方面：研究組的拜阿司匹林、利尿劑及PCI術中應用造影劑>150ml的使用率均比對照組高(P<0.05)。兩組的氯吡格雷、替格瑞洛及他汀類藥物使用率無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料、化驗、藥物資料的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 將血肌酐、血尿素氮、尿酸、既往有痛風病史、拜阿司匹林、利尿劑、PCI術中應用造影劑>150ml等相關數據納入多因素Logistic回歸分析。結果顯示既往有痛風病史的P=0.000、OR=0.034；PCI術中應用造影劑>150ml的P=0.026、OR=0.416，見表2。考慮既往有痛風病史、PCI術中應用造影劑>150ml是PCI術后痛風急性發作的獨立危險因素。

表2 研究組及對照組高危因素的Logistic回歸分析

3 討論

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，以反復發作的急性單關節炎、痛風石、慢性痛風性關節炎為主要臨床表現，高尿酸血癥是其發作的常見原因。痛風常伴發高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等[5]。Braga等[6]指出，血尿酸是心血管事件發生、發展以及死亡的危險因素。血尿酸水平的升高可能使冠心病死亡率增加[7]。2017年我國有一項流行病學調查數據顯示，我國成年人高尿酸的總體患病率是13%[8]。我國痛風的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢[5]。本文所有研究者中有痛風病史的占16.12%，考慮與入組人群均為冠心病、ACS患者有關。本文中有痛風病史的患者PCI術后痛風急性發作概率明顯升高，PCI術后痛風急性發作患者的基礎尿酸水平明顯比對照組高(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析，既往有痛風病史是PCI術后急性痛風發作的獨立危險因素。

在ACS的治療上，拜阿司匹林是最常用的抗血小板聚集藥物之一，大量研究證實[9-10]，小劑量阿司匹林(<325mg/d)會影響腎臟對尿酸的排泄,從而使血尿酸水平升高，導致患者痛風復發的風險較高，而若阿司匹林劑量超過(325mg/d)對血尿酸的影響明顯減弱。目前ACS患者應用拜阿司匹林的常規劑量75mg/d，負荷劑量為300mg。在本研究1 216例ACS患者中有1 020例(83.88%)PCI術前應用拜阿司匹林(75～300mg)，其中研究組的拜阿司匹林的使用率明顯比對照組高(P=0.018)，可見術前應用拜阿司匹林，既往有痛風病史的患者PCI術后容易引起痛風急性發作。此外，本文中PCI術前應用利尿劑的ACS患者PCI術后痛風急性發作的概率比沒有應用利尿劑的明顯升高(P<0.05)。主要機制考慮為呋塞米為一種袢利尿劑，是急性心功能不全最常用的利尿劑之一，主要通過抑制腎小管髓袢升支粗段對NaCl的主動重吸收而利尿[11]，而在利尿的同時可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致尿酸升高，對高尿酸血癥患者可引起痛風的急性發作。

造影劑相關腎病(Contrast Induced Nephropathy，CIN)是指在血管內注射造影劑(碘造影劑)后48～72h內發生的急性腎功能損害，CIN會引起腎功能受損，進而導致尿酸排泄障礙，加重高尿酸血癥[12]，促進痛風急性發作。在本文中，研究組的血尿素氮的水平比對照組高，在造影劑>150ml的PCI患者急性痛風發作的概率更高。經多因素Logistic回歸分析，PCI手術應用造影劑量>150ml是PCI術后急性痛風發作的獨立危險因素。

綜上所述，ACS患者若既往有痛風病史、血尿酸值高、應用拜阿司匹林或利尿劑、PCI術中應用造影劑>150ml，PCI術后痛風急性發作的概率更高。而且既往有痛風病史、PCI術中應用造影劑>150ml是PCI術后痛風急性發作的獨立危險因素。