環磷酰胺與環孢素A治療原發性膜性腎病的臨床療效及對復發率的影響

陳志松 覃 靜 梁李娜 丁新國 黃海望

福建省廈門市海滄醫院腎內科 361026

原發性膜性腎病好發于40歲以上人群，是因患者體內抗磷脂酶抗體與足細胞相應抗原反應后生成了原位免疫復合物對足細胞產生了極大破壞，免疫復合物在腎小球堆積，繼而造成腎組織功能被影響的一種疾病[1]。原發性膜性腎病病理特征表現為腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積，并伴有腎小球基底膜彌漫增厚現象，且因患者常無特殊表現，僅存在蛋白尿現象，因此較難確診除此之外還容易引發多種嚴重并發癥[2]。目前常使用環孢素A聯合糖皮質激素對免疫復合物進行抑制，但文獻報道此方案療效不理想，復發率較高[3]。在本文中，筆者探討環磷酰胺聯合糖皮質激素治療的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月—2018年3月收治經腎穿刺活檢術確診的107例原發性膜性腎病患者為觀察對象，隨機分為對照組55例和觀察組52例。對照組中男29例、女26例，年齡37～69歲，平均年齡(47.45±7.61)歲，發病距腎活檢時間1～5個月，平均時間(3.28±1.06)個月，經電鏡觀測Ⅰ期6例、Ⅱ期39例、Ⅲ期10例；觀察組中男31例、女21例，年齡38～63歲，平均年齡(46.92±7.44)歲，發病距腎活檢時間1～6個月，平均時間(3.26±1.31)個月，經電鏡觀測Ⅰ期10例、Ⅱ期37例、Ⅲ期5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予環孢素A聯合糖皮質激素(美卓樂甲潑尼龍)進行治療。環孢素軟膠囊3～5mg/(kg·d)，分2次口服，保持血藥濃度在120～230ng/ml；美卓樂甲潑尼龍片初始劑量10粒/d，后續劑量每14d減少1粒，當總劑量低于30mg時每隔1個月減少1粒，口服，總治療時間12個月。觀察組患者給予環磷酰胺聯合糖皮質激素治療，環磷酰胺0.4g加入250ml氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/周，累積劑量6～10g，最多不超過12g；糖皮質激素(美卓樂甲潑尼龍)用法同對照組，總治療時間12個月。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者臨床療效。評價標準[4]：①顯效：蛋白尿轉陰，24h尿蛋白定量<0.3g，且其他相關指標恢復正常；②有效：蛋白尿現象有所緩解，24h尿蛋白定量減少<3.5g，正常水平出現日數多于3次/周，相關指標有所改善；③無效：服藥后癥狀無明顯變化且指標無明顯改善。(2)蛋白尿相關指標。包括治療后患者24h蛋白尿定量、ALB以及Scr水平。(3)復發情況。隨訪12個月，統計治療3個月、6個月和12個月后復發率。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為76.92%，高于對照組的60.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組蛋白尿指標比較 兩組治療后蛋白尿定量、ALB和Scr水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療后尿蛋白指標水平比較

2.3 兩組復發率比較 隨訪12個月，觀察組患者治療后3個月、6個月和12個月復發率均低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者隨訪期間復發率比較[n(%)]

3 討論

原發性膜性腎病是一種發病緩慢、病程較長的疾病，最終會發展成為終末期腎病，目前常使用免疫反應抑制劑對疾病進行治療。但常用的免疫反應抑制劑環孢素A其生物毒性較大，劑量過大容易導致出現其他并發癥，劑量過低又容易導致蛋白尿等發生，治療效果不理想[5]，需要探尋新的治療手段。

在本文中，筆者探索了環磷酰胺聯合糖皮質激素治療的臨床效果。結果顯示，采用環磷酰胺聯合糖皮質激素治療的觀察組患者治療總有效率高于采用環孢素A聯合糖皮質激素治療的對照組。對其原因分析發現：環磷酰胺是一種常用抗腫瘤藥，常用作惡性腫瘤化療，同時環磷酰胺也是一種免疫抑制劑，近年來被廣泛運用于原發性膜性腎病的治療。陳忠鋒等[6]的研究也表明環磷酰胺靜脈滴注后治療效果更好，且不良反應較口服環孢素A更少，且相比環孢素A，使用環磷酰胺的患者尿蛋白定量很快降到了3.5g以內，提示環磷酰胺有效抑制了免疫復合物的生成，腎小球病變得到緩解。膜性腎病發作期間隨著腎病水平的蛋白尿發生，血清白蛋白(ALB)隨之下降至低于30g/L。

本文發現兩組患者治療后ALB均較治療前升高，且觀察組患者升高更為明顯，提示環磷酰胺對腎病綜合征的改善效果更為明顯。同時，兩組患者Scr水平趨于穩定，表明腎功能受損的情況相較治療前也得到了顯著改善。但組間比較兩組患者蛋白尿定量、ALB和Scr無統計學意義，可能是由于環磷酰胺劑量控制較嚴格導致起效時間延長[7]。且在對患者進行持續1年的隨訪中，結果發現觀察組復發率顯著更低(P<0.05)，提示使用環磷酰胺可抑制復發。分析原因，筆者認為環磷酰胺在治療過程中免疫抑制作用更為顯著，因此降低了復發率。

綜上所述，對原發性膜性腎病患者使用環磷酰胺聯合糖皮質激素治療，其療效相比環孢素A聯合激素治療更優，復發率更低，值得臨床推廣。