洛鉑在乳腺癌改良根治術中安全及療效分析

汪志春 徐勝昔 王恒丹

南昌大學附屬九江市第一人民醫院乳腺外科，江西省九江市 332000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，是女性的頭號殺手，其發病率逐年增長。近年來，隨著診斷及治療技術的發展，明顯提高了早期診斷率，這也是治療效果得以提高的基礎。對于乳腺癌的治療，除了常規手術外，還需輔以放、化療，分子靶向治療及內分泌治療。其中化療對Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者是一種不可或缺的治療手段。而乳腺癌是一種全身性疾病，即使在發病早期，也有部分微轉移患者[1]，乳腺癌改良根治術術中局部化療是否安全，有效值得探討，洛鉑是臨床常用的抗腫瘤藥物之一,主要用于治療乳腺癌、小細胞肺癌及慢性粒細胞性白血病，是第三代鉑類抗腫瘤藥物，具有水溶性好，抗癌譜廣、抗瘤活性強，與其他鉑類藥物無交叉耐藥及不良反應輕等諸多優點在各類腫瘤化療中已顯示出明顯優勢[2-4]，我院乳腺科為乳腺癌患者術中噴灑洛鉑，觀察其安全性及療效，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院乳腺科2013年11月—2016年11月收治的手術治療的Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者100例，將其隨機分為觀察組(50例)和對照組(50例)，入組標準如下：(1)均為女性，年齡<65歲；(2)無嚴重全身性疾病，如嚴重糖尿病、肝腎功能嚴重障礙等；(3)化療前Karnofsky評估可耐受，且無藥物過敏；(4)未給予其他抗腫瘤藥物治療；(5)術前空心針穿刺活檢確診為乳腺浸潤性導管癌；詳細講解病情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術前指導患者進行常規系統檢查，包括血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、全腹部彩超、乳腺彩超、乳腺鉬鈀等。按改良根治術步驟進行手術，即根據腫瘤大小及位置采用相應的切口—采游離皮瓣(盡量在皮膚與淺筋膜淺層分離)—切除乳腺—解剖腋窩—清掃淋巴結。術畢觀察組與對照組縫合皮瓣前均行蒸餾水沖洗創面，并用吸引器吸盡，而觀察組再用洛鉑50mg溶于50ml蒸餾水中，再將此藥液噴灑在皮瓣、胸大小肌表面、腋窩、鎖骨下、腋靜脈及胸背血管等處，并讓此藥液充分接觸噴灑部位，兩組患者胸骨旁及腋窩分別放置硅膠引流管1根，接負壓吸引瓶，5-0可吸收線縫合皮瓣切緣，腋窩及乳腺癌創面均勻墊柔軟無菌紗布、棉墊，再予胸帶適度加壓包扎，手術結束后觀察組再用引流管接負壓，吸盡殘存在觀察組創面的剩余藥液。

1.3 觀察指標 所有患者均隨訪2年，比較術前術后白細胞(WBC)、谷丙轉氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、心肌酶譜(CK)、術后第1天引流量、住院天數等指標，比較術后并發癥(皮瓣壞死、局部疼痛、硬結、胃腸道反應等)及局部復發情況。

2 結果

2.1 兩組手術前后相關指標比較 兩組術后白細胞計數高于術前，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間術前、術后無統計學意義(P>0.05)。但兩組術后肝腎功能及心肌酶譜高于術前，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間術前、術后差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第1天引流量繼住院天數相當(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥比較 對照組術后有15例出現并發癥，發生率為30.0%；觀察組術后有16例出現并發癥，發生率為32.0%。兩組總體并發癥差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組局部復發明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，是女性常見的惡性腫瘤之一。特別是隨著人們生活習慣的改變、環境污染及工作壓力的增加，其發病率越發呈上升趨勢。由于乳腺腫瘤多為無痛性腫塊，導致很多患者就診時間偏晚，也是影響生存質量的重要原因。目前，根治術是治療乳腺腫瘤的主要方法，相關技術有了長足發展，其目的是將病灶及淋巴結徹底清除，術后再輔以綜合性手段加以鞏固，以防癌細胞擴散、增生。生存時間及生存質量是乳腺癌患者術后需著重考量的指標，也是患者最為關心的事項。就目前而言，在相關治療手段的不斷發展下，其死亡率有明顯降低，但3年、5年生存率仍沒有重大突破。而影響患者生存時間除年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移、患者情緒等因素外，最為關鍵的是局部復發[5]。

導致乳腺癌術后局部復發的原因諸多，比如原發病灶向周圍浸入后術中無法徹底清除；腫瘤細胞因受壓向周圍種植而殘留；腫瘤液在切口處種植等，其中殘留及種植是最重要的兩大誘因[6]。對于以上影響因素，手術無法徹底解決，而若不處理好，必將影響患者的生存時間。相關研究顯示，術中化療能夠最大限度地減少腫瘤細胞的殘留及種植，原因是化療藥物能夠有效殺滅腫瘤細胞，減少其殘留及種植的概率，且不影響正常組織[7]。因此，外科醫生越來越重視術中化療(在不增加副作用的同時提高療效)。

洛鉑是第三代鉑類，它的問世解決了順鉑的耐藥問題，同時胃腸道反應比較輕，患者耐受度較好。洛鉑能夠選擇性抑制腫瘤細胞DNA的合成，通過誘導細胞凋亡而起到殺滅腫瘤細胞的作用[8-9]。雖然其作用與第一代及第二代藥物抗癌活性類似，但對大部分耐藥腫瘤能夠發揮作用。洛鉑在胃腸道腫瘤及婦科腫瘤術中灌洗方面有大量資料研究，而洛鉑在乳腺癌術中噴灑研究甚少。術中噴灑用藥能夠使藥物與腫瘤廣泛接觸，藥物濃度維持時間長，不僅能夠通過滲透作用直接殺死腫瘤細胞，而且還能夠透過組織間隙進入血液循環，維持其較高的“殺傷力”。為探索洛鉑在乳腺癌根治術中的效果，筆者收集Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者共100例進行對比分析。本文顯示，兩組術后白細胞計數與術前相比有所提高，可能與術后組織損傷、炎癥反應和手術應激有關，但二者間差異無統計學意義(P>0.05)；兩組肝腎功能、心肌酶譜術前術后均在正常范圍內，兩組間無統計學意義。亦對兩組患者術后第1天引流管引流量等指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，由此可以看出術中噴灑洛鉑對患者術后骨髓抑制、肝腎功能、心肌酶譜及術后第1天引流量方面影響小，不增加術后住院時間和術后并發癥的發生率，是一種安全、有效的治療措施。本文并發癥比較，兩組患者胸痛可能與改良根治術中切斷、牽拉，負壓吸引肋間臂神經有關，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者切口邊緣硬結可能與患者術后手術切口瘢痕攣縮結痂有關，兩組間無統計學意義(P>0.05)；兩組皮瓣壞死比較無統計學意義(P>0.05)，皮瓣壞死可能與術者操作技巧、皮瓣厚度及電凝大小有關；兩組患者均有胃腸道反應，估計與全麻術后麻醉反應及個體耐受手術差異有關，無統計學意義(P>0.05)；兩組患者局部復發率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組局部復發率低，可推斷，術中噴灑洛鉑直接與瘤床、腋窩淋巴結區域直接接觸，使局部藥物濃度明顯高于血漿，使癌細胞與較高濃度洛鉑充分接觸，從而降低局部復發率。

綜上所述，術中噴灑洛鉑能有效抑制術中脫落腫瘤細胞的種植和微小轉移灶，降低局部復發率，不增加患者毒副作用，值得臨床推廣。因腫瘤復發的誘因較多，加上本研究樣本量較小，且未做生存時間及生存質量的隨訪，日后可開展多中心、大樣本長期的隨機研究以作出更確切的評價。