高選擇性外周神經射頻消融術治療重度膝關節骨性關節炎的療效分析

張 坤 張 杰 王 寧 王 森

河南省虞城縣人民醫院骨科 476300

膝關節骨性關節炎(KOA)主要表現為膝關節的慢性疼痛和功能障礙，好發于運動員和中老年人群高選擇性外周神經射頻消融術 重度膝關節骨性關節炎 玻璃酸鈉 疼痛程度 膝關節功能[1-2]。目前為止，雖然KOA的治療方法較多，但是依然沒有一種治療方法可以根治，多是緩解疼痛癥狀和改善膝關節功能。我院應用高選擇性外周神經射頻消融術治療取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2017年6月我院收治的130例重度膝關節骨性關節炎患者的臨床資料，均為單側發病，患者的臨床資料完整，治療依從性高。排除合并嚴重臟器功能障礙、惡性腫瘤、半月板破裂、關節腔游離體、類風濕性疾病、膝關節周圍皮膚感染的患者，排除有膝關節手術史、嚴重創傷史的患者。根據治療方法不同分組：對照組64例，男38例，女26例，年齡54～75歲，平均年齡(64.5±4.3)歲；病程1～16年，平均病程(6.56±2.54)年；左側發病30例，右側發病34例。實驗組66例，男42例，女24例，年齡52～77歲，平均年齡(64.8±4.5)歲；病程1～14年，平均病程(6.50±2.48)年；左側發病34例，右側發病32例。兩組的一般資料對比無明顯差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對照組采用關節腔內沖洗與注射玻璃酸鈉治療。髕骨內上、外作為穿刺部位，消毒鋪巾后，選擇16號針頭連接注射器備用，一個接好無菌瓶放置在低位，另一個裝有沖洗液的輸液瓶連接好后掛在約1.5m高處。穿刺成功后，首先向關節腔內注滿沖洗液，待關節間隙擴張后夾閉水管，打開出水管，快速放出沖洗液；如此反復沖洗，總共使用1 500ml左右的生理鹽水沖洗。在每次放水的過程中，術者對患者膝關節周圍做持續性的推擠按壓動作，促進關節腔內游離碎屑等隨著沖洗液排出。在沖洗結束后吸盡關節腔內的殘留液體，然后向關節腔內推注2ml玻璃酸鈉，拔出針頭，用彈力繃帶加壓包扎6h，靜臥24h。1次/周，連續4周。實驗組采用高選擇性外周神經射頻消融術治療。患者予以仰臥位，膝關節稍稍屈曲，患膝后側墊薄枕，然后檢查膝關節周圍的皮膚，使用外周神經叢刺激器尋找膝關節的外周神經，找到后進行常規消毒鋪巾，以1%利多卡因進行表面麻醉，然后對于髕骨上兩側股神經皮支，使用5cm的射頻套針垂直穿刺入1.5cm左右；對于隱神經髕骨支，刺入骨膜，若患者消瘦則刺入時需先提起患者的皮膚，以免引起損傷。在穿刺針刺入后連接射頻控溫熱凝器，以100Hz、0.5V測試，若誘發了患者膝關節周圍相關區域的疼痛感，則進行熱凝消融，溫度為60℃、70℃、80℃ 1個周期，總時間90s。重復上述步驟進行每個穿刺點的射頻消融。術畢加壓包扎。

1.3 觀察指標 統計治療總有效率、疼痛程度(于治療前、治療7d、治療1個月后評測患者的膝關節疼痛程度VAS評分)、膝關節積液量(于治療前、治療1個月后檢測患者膝關節內的積液量)和膝關節功能康復評分(于治療前、治療1個月后使用Lysholm膝關節康復量表評測患者日常生活功能的改善情況，其分成跛行、需要支持、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上下樓能力、下蹲這幾個方面，總分100分，評分越高則患者的膝關節功能越高，對日常生活功能改善程度越高)。

1.4 療效評估 于治療4周后應用HSS評分進行治療效果的評估，該量表中涉及的內容主要為疼痛、功能、活動范圍、穩定性、肌力、屈曲畸形等，總分100分，≥85分為顯效；60～84分為有效；<60分為無效。

1.5 統計學方法 使用SPSS18.0軟件進行數據分析，對計數/計量數據對比采用χ2/t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率對比 實驗組的治療總有效率明顯較對照組患者更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組的總有效率對比[n(%)]

2.2 兩組膝關節疼痛程度評分對比 實驗組治療7d、1個月后的膝關節疼痛感VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的VAS評分對比分)

2.3 兩組膝關節功能指標對比 治療1個月后，兩組的膝關節積液量均有明顯的減少，Lysholm膝關節功能康復評分有明顯的提高(P<0.05)；而實驗組的兩個指標改善幅度均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組的膝關節功能指標對比

3 討論

骨性關節炎又被稱為退行性關節炎，是慢性、漸進性、退行性的關節病變，隨著年齡的增長，發病率明顯上升。膝關節骨性關節炎是其中常見的一種，其是導致患者致殘的原因之一，而且許多患者在后期只能選擇膝關節置換術治療。雖然目前臨床上的治療方法很多，但是尚沒有一種可以徹底阻斷KOA病理進展的治療方法，多是從減輕疼痛感、改善膝關節功能方面出發[3]。除常規的藥物保守治療外，有創治療方法更多，如：關節內灌洗、關節內透明質酸注射、關節鏡下手術、膝關節置換等，這些治療方法各有不同的適應證和禁忌證。如：關節內灌洗、關節內透明質酸及其他藥物注射等療法一般適用于輕中度的KOA患者，對于穩定關節腔內環境、增強關節潤滑度、減輕關節滑膜炎癥反應等方面有積極作用。而膝關節置換術則多用于中重度的KOA患者，而且由于人工假體有使用壽命和手術并發癥，故而不少患者依然愿意接受更加簡單、創傷小、有效的治療方法。

膝關節下外周神經射頻消融術已開展多年，其理論基礎為：神經電刺激儀探測到局部的慢性疼痛點的傳入神經，然后借助射頻靶向毀損疼痛反射弧來達到消除疼痛、恢復關節功能的效果[4-5]。目前已有不少文獻報道顯示神經射頻消融術在多種骨性關節炎治療中均有顯著療效。肖林等人[6]發現正交設計下的膝關節外周神經射頻消融術為膝關節骨性關節炎患者的疼痛治療提供依據，證明外周神經射頻消融術治療的可行性和安全性，認為最佳的組合是射頻溫度90℃，時間120s，利多卡因濃度0.5%～2.0%以及劑量0.5～1.5ml。其中利多卡因的濃度、劑量對治療效果影響不大，但是射頻的溫度以及時間則會對治療效果產生決定性影響。牛德剛等[7]認為將射頻消融術與透明質酸關節腔注射結合起來治療可顯著緩解膝骨關節炎患者的疼痛感，促進膝關節功能恢復。

本院采用的是高選擇性的外周神經射頻消融術，其將膝關節骨性關節炎患者的靶神經定位在淺筋膜層，主要為股外側皮神經、股中間皮神經、股內側皮神經、隱神經髕下支等。而髕骨周圍軟組織神經位于深筋膜層，關節軟骨則可接受這些神經支的營養。而高選擇性的射頻消融術僅對患者的淺筋膜層進行射頻消融治療，故不會對關節軟骨、周圍組織的代謝、營養等產生不良影響。射頻消融術操作過程中清除增生的炎癥滑膜組織，減少局部滑膜的充血水腫癥狀，并且對滑膜和周圍組織的小血管起到凝固作用，在清除增生滑膜組織的同時還能起到較好的止血效果，減少術中的出血量，避免術野的污染等，有利于減輕患者術后的疼痛感，并且促進關節內積液等的清除，促進膝關節功能恢復。本文結果顯示：實驗組患者的總有效率高于對照組，且治療7d、1個月后的VAS疼痛評分更低，治療1個月后的膝關節功能評分更高，膝關節內積液量明顯少于對照組，證實高選擇性外周神經射頻消融術治療的有效性，相較于常規的關節腔內沖洗和玻璃酸鈉注射療法，高選擇性外周神經射頻消融術更能對癥消除病因，促進膝關節功能恢復。在操作過程中，使用神經定位儀準確找到淺筋膜的神經分布區域，并且通過改變電流調節電路中的阻值來調節電路強度，找到引起疼痛的最小范圍時，也就表明找到了皮神經的準確位置，確定穿刺點。以神經定位儀進行神經干的準確定位，保證了穿刺的準確性，避免盲目多次穿刺尋找神經干對患者造成的痛苦。尤其是對于出現神經解剖變異的患者，神經定位儀的使用大大提高了射頻的成功率。

綜上所述，對重度膝關節骨性關節炎患者應用高選擇性外周神經射頻消融術治療療效確切，緩解患者的膝關節疼痛感，改善膝關節功能，提高生活質量，對于符合適應證的患者可盡量優先選擇。