腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響

楊帆

（洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 急診科， 河南 洛陽(yáng) 471000）

急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石是臨床上較為常見的急腹癥， 其中急性膽囊炎是由于膽囊產(chǎn)生急性化學(xué)性或細(xì)菌性炎癥， 患者多表現(xiàn)為右上腹呈陣發(fā)性疼痛， 同時(shí)伴有惡性、 嘔吐、 發(fā)熱等癥狀。 相關(guān)資料［1-2］顯示， 約 95%急性膽囊炎患者易并發(fā)膽囊結(jié)石。 多種因素可造成膽組織出現(xiàn)結(jié)石而堵塞膽囊管， 其中膽囊炎癥是誘發(fā)膽結(jié)石的主要因素， 同樣膽結(jié)石的長(zhǎng)時(shí)間堵塞亦可引起膽囊炎癥， 兩者之間存在密不可分的關(guān)系。 臨床針對(duì)該類疾病多采取手術(shù)治療， 因兩種疾病往往同時(shí)發(fā)生， 極大程度上增加了臨床治療難度。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)成為膽囊疾病治療的首選方案， 具有創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快等特點(diǎn)， 可在極大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［3］。 鑒于此， 本研究對(duì)34 例急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分析患者的術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后， 根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將2016 年9 月至2018 年6 月我院收治的急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者68 例分為對(duì)照組 （34 例） 和觀察組 （34例）。 對(duì)照組中， 男 21 例， 女 13 例； 年齡 25 ～ 68 歲， 平均（40.19 ± 4.53） 歲； 病程 3 ～ 45 h， 平均 （22.65 ± 4.12） h。 觀察組中， 男 19 例， 女 15 例； 年齡 28 ～ 69 歲， 平均 （41.13 ±4.55） 歲； 病程 2 ～ 42 h， 平均 （20.35 ± 4.08） h。 兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合 《中國(guó)慢性膽囊炎、 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見 （2014 年， 上海）》［4］中關(guān)于急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②根據(jù)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診；③膽囊結(jié)石＞0.5 cm； ④患者及家屬知情同意， 并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有嚴(yán)重心腎等器官疾病者； ②妊娠期及哺乳期女性； ③精神疾病且溝通困難者。

1.3 治療方法①對(duì)照組患者實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 操作如下：協(xié)助患者取仰臥位行全麻操作， 在右上腹腹直肌行約6 cm 切口， 順次切開皮膚、 皮下組織、 腹直肌、 腹白線及腹膜， 便于更好地探查膽囊情況。 對(duì)于膽囊張力較大者可對(duì)先縫合膽囊底部， 而后對(duì)膽囊壁切口處進(jìn)行減壓， 將膽囊三角區(qū)部位腹膜剪開， 充分暴露膽囊及膽總管， 在距離膽總管5 mm 處剪斷膽囊管。 膽囊切除后， 對(duì)膽囊管殘端進(jìn)行結(jié)扎， 而后貫穿縫扎， 確保無出血后關(guān)閉絲線， 放置引流管， 縫合切口。 ②觀察組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 操作如下： 插管全麻后協(xié)助患者取仰臥位， 保持頭高腳低位， 身體傾斜約15°， 便于充分暴露手術(shù)視野。 首先使用超聲對(duì)膽囊情況進(jìn)行全面探查， 選取合適部位進(jìn)行穿刺。 將二氧化碳注入腹內(nèi)， 當(dāng)腹壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后， 采取三孔法在腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除操作。 三孔分別位于右上腹、 臍上、 劍突下。 通過腹腔鏡觀察到膽囊體積較大時(shí)， 需對(duì)膽囊先行減壓， 抽取膽汁后可將膽囊離斷， 而后取出膽囊。 若腹腔鏡顯示膽囊有嚴(yán)重粘連現(xiàn)象， 可使用電凝鉤由膽囊頸伸向后外側(cè)輔助漿膜分離膽囊， 而后伸向前方離斷膽囊管。 操作電凝鉤期間需緩慢且少量多次進(jìn)行膽囊管分離操作， Home－Lock 夾夾閉膽囊管后切斷， 取出膽囊， 給予電凝止血， 放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)后恢復(fù)： 觀察并比較兩組患者的術(shù)后引流管治療時(shí)間、 疼痛持續(xù)時(shí)間、 排氣時(shí)間、 住院時(shí)間。 ②并發(fā)癥： 觀察并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括切口感染、 膽漏、 膽管損傷及出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。 計(jì)量資料以 x ± s 表示， 采用 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分比表示， 采用 χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)術(shù)后， 觀察組的引流管治療時(shí)間、 疼痛持續(xù)時(shí)間、 排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較 （）

住院時(shí)間（d）觀察組 34 26.41±3.74 25.77±4.71 25.34±3.55 5.44±1.35對(duì)照組 34 32.49±6.55 36.38±7.16 37.25±5.69 9.78±3.46 t 4.700 7.218 10.355 6.814 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 引流管治療時(shí)間 （h）疼痛持續(xù)時(shí)間 （h）排氣時(shí)間（h）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 5.88%， 顯著低于對(duì)照組的 26.47%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n （%）］

3 討論

膽結(jié)石屬于臨床外科常見疾病， 具有較高的發(fā)病率， 若未能及時(shí)接受治療， 可誘發(fā)多種并發(fā)癥， 如急性膽囊炎、 胰腺炎、 黃疸等。 目前， 臨床針對(duì)該類疾病多采用手術(shù)治療， 其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快、 并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)［5］。 而開腹膽囊切除術(shù)的有效性及徹底性無明顯爭(zhēng)議， 且手術(shù)成功率較高， 但同時(shí)也存在術(shù)后創(chuàng)傷大、 出血量多、 術(shù)后恢復(fù)慢、 并發(fā)癥多等不利因素。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的術(shù)后引流管治療時(shí)間、 疼痛持續(xù)時(shí)間、 排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （P ＜0.05）。 由此表明， 針對(duì)急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 可有效縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 一定程度上提高手術(shù)治療效果。 分析原因在于， 傳統(tǒng)開腹手術(shù)需在患者腹部行6 cm左右切口， 還需在開腹后進(jìn)行逐層分離， 故對(duì)其腹腔內(nèi)部膜結(jié)構(gòu)造成極大的損傷， 同時(shí)由于術(shù)后創(chuàng)口較大， 放置引流管后易引起切口感染； 術(shù)中對(duì)膽管殘端的結(jié)扎不嚴(yán)易造成膽漏現(xiàn)象，進(jìn)而提高炎癥發(fā)生率； 若在術(shù)中操作不準(zhǔn)確可對(duì)腸部造成損傷， 引起腸瘺。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的創(chuàng)口雖有3 個(gè)， 但多為鑰匙孔大小， 傷口易愈合， 且通過腹腔鏡觀察膽囊視野較為清晰， 可提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性， 術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)膜結(jié)構(gòu)及臟器的損傷程度較小， 一定程度上縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［6－7］； 其次， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)針對(duì)患者膽囊實(shí)際情況進(jìn)行手術(shù)切除， 對(duì)于膽囊粘連嚴(yán)重、 炎性腫大等具有較好的治療效果； 同時(shí)， 在腹腔鏡觀察視野下， 可降低膽管損傷或膽漏的發(fā)生概率， 降低術(shù)后出血發(fā)生率。 患者發(fā)生出血可分為以下情況： 導(dǎo)致膽囊內(nèi)動(dòng)脈出血原因在于血管口直徑較小， 且膽囊發(fā)生水腫導(dǎo)致觀察清晰度降低， 易在切除血管過程中產(chǎn)生活動(dòng)出血現(xiàn)象； 其次為靜脈竇損傷出血， 與膽囊床靜脈竇破損相關(guān)； 另外， 肝實(shí)質(zhì)損傷出血多為電刀刺傷后出血， 往往不易被發(fā)現(xiàn)。 患者在術(shù)后發(fā)生出血可增加其疼痛程度， 延長(zhǎng)疼痛時(shí)間。 研究 ［8］ 表明， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅可降低術(shù)后出血發(fā)生率， 還可減少疼痛持續(xù)時(shí)間， 一定程度上提高患者的治療耐受性。

綜上所述， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者， 可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 一定程度提高手術(shù)治療效果。