程控硬膜外間歇脈沖輸注與持續硬膜外輸注在分娩鎮痛中的應用

高錦文， 詹偉海， 黎惠斌， 鄒群飛

（江門市婦幼保健院 麻醉科， 廣東 江門 529000）

硬膜外鎮痛是當下臨床上應用較廣的無痛分娩鎮痛手段，以持續硬膜外輸注 （continuous epidural infusion， CEI）、 程控硬膜外間歇脈沖輸注 （programmed intermittent epidural bolus，PIEB） 最為常用。 PIEB 是近年來一種新的硬膜外鎮痛方式，通過使藥物以脈沖式流出硬膜外導管前段和側孔， 提升了藥物與硬膜外腔及脊神經之間的接觸效率， 進而有效發揮鎮痛藥效， 并且能在上一次脈沖劑量消失殆盡前自行予以下一次劑量， 避免因藥物鎮痛滯后而形成的窗口期。 既往已有研究［1］顯示PIEB 的鎮痛效果優于其他硬膜外用藥。 本研究選擇300例無痛分娩產婦， 比較CEI、 PIEB 鎮痛的效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院倫理委員會批準， 所有產婦均簽署知情同意書。 選取2019 年5 月至2020 年1 月于我院產房待產的足月 （妊娠≥37 周）、 單胎、 胎方位正常的 300 例初產婦，均有順產指征， 宮口開≥2 cm； 排除麻醉藥物過敏、 伴有心臟病或糖尿病病史者。 將產婦分為兩組各150 例。 甲組年齡22 ～36 歲， 平均 （26.87 ± 2.65） 歲； 體質量范圍 54 ～ 69 kg， 平均（62.18 ± 2.46） kg； 孕周 38 ～ 41 周， 平均 （38.54 ± 1.26） 周。 乙組年齡 23 ～ 37 歲， 平均 （27.50 ± 3.02） 歲； 體質量 53 ～ 71 kg，平均 （62.86 ± 2.68） kg； 孕周 37 ～ 42 周， 平均 （38.88 ± 1.57）周。 兩組的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）。

1.2 方法產婦進入產房待產， 監測心率、 血氧飽和度、 血壓及宮縮強度等指標， 并應用視覺模擬評分法 （VAS）［2］評估疼痛程度。 甲組予以持續硬膜外輸注 （CEI）。 采用自控硬膜外鎮痛方式， 當檢測到宮口開≥2 cm 后， 取左側臥位， 開通靜脈通道， 選擇L2～L3間隙進行硬膜外穿刺， 成功后置入硬膜外導管， 硬膜外腔留置長為 4 cm， 輸注含有腎上腺素 （1 ∶200 000）的1.5%利多卡因3 mL 試驗劑量， 確定導管位置正確后銜接鎮痛泵。 配置 0.1%羅哌卡因和 0.5 μg／mL 舒芬太尼混合液用于首劑及鎮痛維持， 設置首次劑量10 mL， 背景量為7 ～10 mL／h，單次自控劑量為6 mL， 鎖定時間20 min， 強麻醉平面調控在T10以下。 結合產婦不同產程階段的主觀疼痛情況， 酌情按壓鎮痛液按鈕。 乙組予以程控硬膜外間歇脈沖輸注 （PIEB）。 硬膜外穿刺置管部位、 藥物配方同甲組， 應用輸注泵推注首劑量，硬膜外導管和鎮痛泵系統輸注裝置PIEB （REHN11-脈沖）， 首次劑量、 單次劑量、 自動間隔時間、 鎖定時間、 極限量依次為10 mL、 8 mL、 60 min、 22 min、 24.5 mL／h。 治療階段若產婦VAS 評分＞3 分， 則可自行按下自控鍵以增加麻醉藥物輸注量。

1.3 觀察指標①鎮痛療效： 顯效： 分娩階段產婦自感無痛感，母嬰結局均良好； 有效： 分娩時存在一定痛感， 但產婦主觀上表示可以承受； 無效： 形成無法耐受的分娩痛。 總有效率 ＝（顯效例數 + 有效例數） ／總例數 × 100%。 ②鎮痛情況： 分別記錄兩組產婦分娩階段的鎮痛起效時間， 記錄用藥后鎮痛前（T0）、 鎮痛 1 h （T1）、 鎮痛 2 h （T2）、 宮口開全時 （T3）、 分娩時 （T4） 的 VAS 評分。 ③分別記錄兩組產婦的總產程時間、 產時出血量、 產后24 h 出血量及新生兒Apgar 評分。

1.4 統計學處理采用SPSS 16.0 軟件包處理數據。 計量資料以x ± s 表示， 采用 t 檢驗； 計數資料以率 （%） 表示， 采用 χ2檢驗， 檢驗水準 α ＝ 0.05。

2 結果

2.1 兩組的鎮痛療效比較乙組的總有效率為98.67%， 顯著高于甲組的 80.67% （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的鎮痛療效比較 ［n （%）］

2.2 兩組的鎮痛情況比較乙組的鎮痛起效時間為 （3.4 ± 0.5）min， 顯著短于甲組的 （6.6 ± 1.4） min （P ＜0.05）。 乙組在 T0～T4時的 VAS 評分均顯著低于甲組 （P ＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組產婦給藥后不同時間點的VAS 評分比較 （， 分）

表2 兩組產婦給藥后不同時間點的VAS 評分比較 （， 分）

組別 n T0 T1 T2 T3 T4乙組 150 2.97±0.35 1.37±0.31 1.14±0.34 1.54±0.25 1.84±0.61甲組 150 7.32±2.42 3.58±1.25 2.45±0.55 2.72±0.93 2.58±1.74 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組的總產程時間、 出血量及新生兒Apgar 評分比較乙組的總產程時間、 產時出血量、 產后24 h 出血量及新生兒Apgar 評分依次為 （241.41 ± 71.23） min、 （82.56 ± 10.23） mL、（151.23 ± 20.31） mL、 （9.47 ± 1.23） 分， 均顯著優于甲組的（382.41 ± 142.23） min、 （314.21 ± 50.87） mL、 （479.54 ±110.23） mL、 （8.47 ± 1.13） 分 （P ＜0.05）。

3 討論

分娩是大部分女性生命周期中必須經歷的過程， 分娩疼痛屬于正常生理現象， 但是部分產婦因畏懼或無法承受分娩疼痛而選擇剖宮產， 這是我國剖宮產率逐年上升的主要原因之一。有統計資料［3］顯示， 當下我國是世界上剖宮產率最高的國家，高達 50.0%， 而無痛分娩率不足 1.0%。 造成該現象的原因， 不僅僅是由于當下國內醫務人員專業鎮痛技能偏差， 還與價格、醫院體制、 分娩觀念等諸多因素有關。 最大限度地減輕產婦產程階段承受的疼痛感， 能間接地呈現出一個社會的文明程度，也表現出對生命機體持有的尊重感［4］。 故而， 倡導無痛分娩模式， 降低剖宮產率具有重要的臨床價值與社會意義。 針對誘發分娩疼痛的因素， 相關研究 ［5］ 指出， 一方面是由于子宮規律性收縮、 拉長或者撕裂子宮肌纖維而形成的劇烈性疼痛， 另一方面在于胎兒經過產道時形成一定壓迫， 特別是子宮下段、 宮頸結構遭受損傷時， 會進一步加重分娩過程中產婦的疼痛感。

當下， 硬膜外阻滯分娩鎮痛被國內臨床認為是進行無痛分娩的最有效、 直接方法， 主要優勢有用藥便捷， 短時間內見效， 鎮痛效果顯著， 能滿足產婦整個產程對無痛分娩的要求，能降低母體分娩階段體能耗損量等［6］。 過往， 臨床多采用CEI+ 自控硬膜外鎮痛 （PCEA） 的智能化用藥方式， 但 CEI +PCEA 進行分娩鎮痛后期鎮痛完善性不足， 以致大部分產婦過度依賴自控給藥增加麻醉藥物劑量， 進而達到減輕分娩疼痛感的目標， 麻醉藥物使用劑量較大， 產婦主觀滿意度偏低。 而PIEB 能實現脈沖式快速給藥， 保證麻醉藥物能更均勻地分布在硬膜外腔， 維持麻醉平面的相對穩定性， 鎮痛效果較好［7］。 本研究結果顯示， 乙組的鎮痛總有效率為98.67%， 顯著高于甲組的 80.67% （P ＜0.05）； 乙組產婦在 T0～ T4時的 VAS 評分均顯著低于甲組 （P ＜0.05）； 提示與 CEI 相比， PIEB 能更有效地減輕產婦產程階段的疼痛感。 新生兒Apgar 評分是新生兒出生后立即檢查其身體狀況的標準評估法， 滿分10 分提示為正常新生兒， 評分為＜7 分考慮新生兒伴有輕度窒息。 本研究中， 乙組的總產程時間、 出血量及新生兒Apgar 評分均顯著優于甲組（P ＜0.05）， 提示 PIEB 有益于縮短產程時間、 降低圍產期失血量， 且不會對新生兒健康形成不良影響， 有較高的安全性。

盡管PIEB 的無痛分娩鎮痛效果顯著優于CEI， 但在臨床應用階段， 依然要重視如下幾點問題［8］： ①啟動 PIEB 模式后，因為PIEB 輸注壓力偏高、 給藥較快速， 故而要加強麻醉用藥量及間隔時間的控制， 整個產程要密切關注產婦生命體征； ②雖然PIEB 對運動阻滯形成的影響較輕微， 但產婦下床活動時，依然要小心； ③關注鎮痛30 min， 產婦移床階段仰臥位低血壓綜合征及一過性的胎心改變。

綜上所述， 與CEI 相比， PIEB 用于無痛分娩中能更有效地減輕產婦分娩疼痛， 縮短產程時間， 減少失血量， 改善新生兒預后， 具有更高的推廣價值。