主動脈腔內修復術和術中支架人工血管植入術治療外傷性主動脈弓降部病變的療效

李建榮 許尚棟 鄭軍 劉永民 朱俊明 孫立忠

首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科，北京市心肺血管疾病研究所，北京市大血管外科植入式人工材料工程技術研究中心（北京100029）

外傷性主動脈病變多見于主動脈峽部［1］，多數可通過胸主動脈腔內修復術得以治愈。對于病變累及主動脈弓的患者，單獨行胸主動脈腔內修復術治療困難，應同時行主動脈弓分支動脈轉流術（復合手術）或煙囪支架技術，或采用開放性的術中支架人工血管植入術進行治療。關于胸主動脈腔內修復術（包括復合手術和煙囪支架技術）和開放性的術中支架人工血管植入術兩種手術方式的療效及各自的適應證，目前尚存在很大爭議。本研究回顧性分析應用胸主動脈腔內修復術和術中支架人工血管植入術治療的47 例外傷性主動脈弓降部病變患者的臨床資料，比較這兩種手術方式的療效和適應證，以期為臨床工作者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外科自2009年3月至2019年6月收治的全部外傷性主動脈弓降部病變患者47 例納入本次研究。本研究獲得首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會批準。

1.2 一般資料47 例患者中男42 例，女5 例；年齡（42.72±14.26）歲，范圍14～79 歲；外傷原因：車禍40 例，高處墜落5 例，重物砸傷2 例；急性主動脈損傷（≤14 d）10 例，慢性主動脈損傷（＞14 d）37 例；累及遠端主動脈弓17 例，未累及遠端主動脈弓30 例；合并顱腦損傷4 例，合并內臟損傷19 例，合并骨折29 例；合并高血壓病20 例。其中采用術中支架人工血管植入術治療18 例（術中支架人工血管植入術組），采用胸主動脈腔內修復術治療29 例（胸主動脈腔內修復術組）。

1.3 術中支架人工血管植入術方法患者全身麻醉后，游離右側腋動脈或同時游離一側股動脈備用，正中開胸后依次解剖游離無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。肝素化后通過右腋動脈（或合并股動脈）插入動脈灌注管、右心房插入腔房二階管建立體外循環，全身降溫。阻斷升主動脈，經主動脈根部灌注心肌保護液。鼻咽溫度降至目標溫度時（多數為25℃），分別阻斷無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈后通過右腋動脈插管進行選擇性腦灌注，灌注流量5～10 mL/（kg·min）［2-5］。部分患者通過股動脈或升主動脈插管進行體外循環，可將另一灌注管插入一側頸總動脈進行選擇性腦灌注。切開主動脈弓，選擇與主動脈弓直徑相同的術中支架人工血管置入于降主動脈，封閉主動脈病變破口，術中支架人工血管近端與未受累的主動脈弓部連續吻合，縫合主動脈弓部切口［6-8］，排氣后恢復體外循環并開始復溫。如合并其他需要手術治療的心臟大血管疾病，可在降溫過程中完成。如主動脈病變累及左鎖骨下動脈開口，可在降溫或復溫期間完成升主動脈或左頸總動脈至左鎖骨下動脈轉流。如病變同時累及左鎖骨下動脈及左頸總動脈開口，應進行升主動脈至左頸總動脈和左鎖骨下動脈轉流。充分排氣后開放升主動脈阻斷鉗，心臟復蘇，完成手術。

1.4 胸主動脈腔內修復術方法患者全身麻醉或局部麻醉加靜脈強化麻醉后，穿刺股動脈，經股動脈置入5F 豬尾導管至腹主動脈上段、降主動脈起始段，分別造影明確主動脈破口位置、重要分支血管開口位置等情況。另自左橈動脈穿刺置入5F金標豬尾導管至升主動脈，行升主動脈、主動脈弓造影明確主動脈病變與主動脈弓分支動脈相互關系。自股動脈送入覆膜支架至降主動脈，隔絕主動脈破口。支架置入后再次行升主動脈造影，明確支架位置及主動脈破口隔絕情況。如主動脈病變累及遠端主動脈弓，覆膜支架需隔絕左鎖骨下動脈者，應提前完成右鎖骨下動脈或左頸總動脈至左鎖骨下動脈轉流，也可在胸主動脈腔內修復術中采用煙囪支架技術放置支架于左鎖骨下動脈近端恢復其血流。如左側椎動脈非優勢椎動脈，也可先封閉左鎖骨下動脈開口，觀察是否有左椎動脈竊血或左上肢缺血癥狀，再決定是否行轉流手術。如需覆蓋左頸總動脈，應常規先行右鎖骨下動脈至左頸總動脈及左鎖骨下動脈轉流。

1.5 觀察指標記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、外傷原因、既往病史等。記錄患者術中體外循環時間、心肌阻斷時間、選擇性腦灌注時間、合并手術；記錄患者術后療效、院內死亡和并發癥發生情況。術后每年復查1 次CTA，觀察主動脈病變是否隔絕完全，破口及假性動脈瘤是否消失，有無內漏發生，轉流血管是否通暢等。主動脈弓降部病變及轉流血管情況，本次研究截至前電話隨訪患者，記錄與主動脈相關的事件，隨訪日期截止至2020年5月24日。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料兩組患者的年齡、性別分布、外傷原因、病程、累及遠端主動脈弓、合并傷和合并心血管疾病方面的數據見表1，其中術中支架人工血管植入術組患者主動脈外傷累及主動脈弓的比例、合并內臟損傷的比例明顯高于胸主動脈腔內修復術組。

表1 一般臨床資料Tab.1 Baseline clinical characteristics 例（%）

2.2 術中臨床資料術中支架人工血管植入術組中總合并手術及合并主動脈弓分支動脈（包括鎖骨下動脈、頸總動脈和椎動脈）重建手術（包括轉流及煙囪支架手術）的比例均明顯高于胸主動脈腔內修復術組（P＜0.05）。

術中支架人工血管植入術組患者中11 例（61.11%）因病變累及遠端主動脈弓，同期行主動脈弓分支動脈重建手術，其中升主動脈-左鎖骨下動脈轉流4 例、左頸總動脈-左鎖骨下動脈轉流4 例、升主動脈-左頸總動脈轉流1 例、同時行升主動脈-左鎖骨下動脈及升主動脈-左頸總動脈轉流1 例、同時行升主動脈-左鎖骨下動脈及左頸總動脈-單發左椎動脈轉流1 例。另外1 例患者因合并冠心病、主動脈根部瘤同期行冠狀動脈搭橋及Bentall 主動脈根部置換術，1 例患者因合并重度三尖瓣關閉不全同期行三尖瓣成形術，1 例行升主動脈-降主動脈轉流術。胸主動脈腔內修復術組患者中6 例（20.69%）病變累及遠端主動脈弓。5 例（17.24%）行主動脈弓分支動脈重建手術，其中雙側頸總動脈-鎖骨下動脈轉流1 例（患者合并迷走右鎖骨下動脈）、右鎖骨下動脈-左鎖骨下動脈轉流1 例、右鎖骨下動脈-左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流1 例、左鎖骨下動脈煙囪支架2 例。1 例患者左椎動脈非優勢椎動脈，覆膜支架完全覆蓋左鎖骨下動脈開口，未行轉流或煙囪支架手術。

2.3 術后近期療效和并發癥兩組死亡率、總并發癥發生率、神經系統并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。術中支架人工血管植入術組患者住院期間死亡1 例（5.56%），為43 歲男性，既往有冠心病、高血壓、高脂血癥病史，本次住院前5年曾因車禍外傷行脾切除術，本次因主動脈根部瘤、主動脈弓降部假性動脈瘤、B 型主動脈夾層、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行Bentall 主動脈根部置換術、冠狀動脈搭橋手術及術中支架人工血管植入術，手術過程順利，清醒后順利拔除氣管插管并由ICU 返回普通病房，術后3 d 突發劇烈胸痛，意識喪失、血壓消失、呼吸停止，考慮為術中支架人工血管遠端降主動脈破裂死亡。住院期間1 例（5.56%）患者因傷口愈合不良行清創術，術后順利出院。

胸主動脈腔內修復術組中1 例（3.45%）患者術中覆膜支架部分覆蓋左鎖骨下動脈開口，術后3 d發生急性左側基底節區及丘腦腦梗死，復查發現左鎖骨下動脈開口近閉塞，經保守治療痊愈出院。

2.4 術后隨訪結果除1例住院期間死亡患者外，其余46 例患者均完成隨訪，隨訪時間14～130 個月，平均（55.00±33.32）個月。隨訪期間無患者死亡。術中支架人工血管植入術組中1例患者因升主動脈-左頸總動脈吻合口瘺及術中支架人工血管遠端降主動脈潰瘍行升主動脈置換及降主動脈覆膜支架腔內修復術，術后恢復良好。胸主動脈腔內修復術組中1 例患者術后（2015年11月行胸主動脈腔內修復術及左鎖骨下動脈煙囪支架術）3年發現左鎖骨下動脈近端閉塞行右鎖骨下動脈至左鎖骨下動脈轉流，目前復查CTA 顯示良好。其余患者效果均滿意，CTA 顯示主動脈病變隔絕完全，破口及假性動脈瘤消失，無內漏發生，轉流血管通暢。典型患者手術前后的影像學資料見圖1。

圖1 典型患者CTA 資料Fig.1 Data of CTA

3 討論

主動脈外傷多見于胸部的急減速傷，如乘坐高速交通工具撞擊固定物體時，由于動脈導管韌帶和肋間動脈將胸降主動脈近段錨定于胸廓，主動脈弓分支動脈錨定于胸廓出口，則胸降主動脈近段和主動脈弓分支動脈隨胸廓減速，而主動脈弓遠段及其腔內血液由于慣性作用繼續向前運動，這種巨大的剪切力可以造成峽部附近的主動脈發生破裂［1］。主動脈外傷多位于降主動脈近端，少數情況下，破口可擴展至主動脈弓。外傷性主動脈破裂可以是完全性的，包括主動脈外膜和縱隔胸膜都會發生破裂。如果剪切力量較小，則主動脈破裂可以是不完全性的，縱隔胸膜甚至主動脈外膜可以保持完整。本組47 例患者，17 例患者累及主動脈弓，其余患者為單純降主動脈損傷；10 例為急性主動脈損傷，37 例為慢性主動脈損傷。

主動脈外傷病死率極高，交通事故中主動脈急性損傷的發生率約為1%，其中80%會在就診前死亡［9］，盡早診斷及治療是挽救患者生命、減少病死率的唯一有效方法。對于不累及主動脈弓的單純降主動脈損傷，主動脈覆膜支架腔內修復術可以取得良好的治療效果，特別是對于急性主動脈損傷、合并其他臟器損傷、生命體征不穩定的患者，主動脈覆膜支架腔內修復手術創傷小、可以在較短時間內控制主動脈出血、治愈主動脈損傷，為其他臟器損傷的治療及挽救患者生命爭取到寶貴的急救時間。

對于累及主動脈弓的病變，應采用開放手術抑或胸主動脈腔內修復術（包括復合手術和煙囪支架技術），目前仍有很大爭議。

煙囪支架技術［10］是在主動脈覆膜支架旁邊平行放置小口徑支架溝通主動脈至主動脈弓分支動脈，在延長主動脈覆膜支架近端錨定區的同時恢復主動脈弓分支動脈供血，可應用于累及主動脈弓降部的主動脈病變，旁邊平行放置小口徑支架形狀類似煙囪，故稱為煙囪支架技術。但該技術存在近端Ⅰa 型內漏、引發腦梗死、煙囪支架閉塞等風險。煙囪支架的應用雖然延長了主動脈覆膜支架近端錨定區，但也造成覆膜支架不能嚴密貼合主動脈壁，從而引發近端Ⅰa 型內漏，被稱為煙囪支架技術的“阿喀琉斯之踵”［11］。薈萃分析研究發現應用胸主動脈腔內修復術及煙囪支架技術治療主動脈病變Ⅰ型內漏發生率為18%，高于無煙囪支架應用患者［11］。2017年國內報道，應用煙囪支架后胸主動脈腔內修復術術中Ⅰa 型內漏發生率為10.7%［12］。應用煙囪支架術后發生腦梗死與主動脈弓分支動脈內操作及煙囪支架閉塞有關，文獻報道發生率為5.3%，其中40%為致命性腦梗死［11］。本組患者中2 例應用煙囪支架技術，其中1 例術后3年出現左鎖骨下動脈煙囪支架閉塞行右鎖骨下動脈至左鎖骨下動脈轉流。

復合手術是近年興起的治療主動脈弓部病變的手術方式，其優點為手術創傷小，避免了開胸手術（除病變累及無名動脈開口外）和體外循環對人體的影響，特別適用于年齡較大的患者。但隨著復合手術的廣泛應用，其缺點也逐漸為人們所認識，突出表現為支架內漏發生率高、支架相關主動脈損傷甚至造成逆剝性A 型主動脈夾層等。主動脈弓部解剖形狀為向上拱起的弓形，而覆膜支架的縱向支撐力可能造成其與主動脈弓小彎側貼合不嚴或發生鳥嘴征，特別是對于主動脈弓部角度較陡或主動脈弓部扭曲明顯的病例更是如此，容易出現覆膜支架近端Ⅰa 型內漏而造成主動脈病變隔絕失敗。另外，左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈均開口于主動脈弓，即使提前完成主動脈弓分支動脈轉流手術延長覆膜支架錨定區也容易因錨定區長度不足而發生近端Ⅰa 型內漏。文獻報道，主動脈弓部復合手術Ⅰ型內漏發生率為16%［13］、27%［14］、43%［15］，MOULAKAKIS 等［16］研究表明復合手術內漏發生率為16.6%。支架相關主動脈損傷多是由于支架近端裸支架花冠或倒刺造成錨定區主動脈內膜損傷，嚴重者甚至可造成逆剝性A 型主動脈夾層。作者曾見到多例在外院行主動脈弓部復合手術發生逆剝性A 型主動脈夾層的病例，術中所見支架近端裸支架花冠已刺入主動脈弓大彎側主動脈中層。由于覆膜支架的縱向支撐力造成支架頭端存在“上抬”的彈性勢能，其花冠尖端對向下彎曲的主動脈弓壁局部形成較大的壓強，從而容易造成主動脈損傷。另外，為防止覆膜支架移位，增加覆膜支架與主動脈之間的摩擦力，通常所選覆膜支架直徑應超過錨定區主動脈直徑的20%，也是造成支架相關主動脈損傷的因素。文獻報道，復合手術后逆剝性A 型主動脈夾層的發生率為4.5%［17］。本組患者中3 例行復合手術，未發生支架內漏、支架相關主動脈損傷等并發癥，與我單位復合手術適應證控制較嚴有關，僅應用于年齡較大（2 例，年齡分別為62、79 歲）、無法承受開胸低溫停循環手術的患者，或主動脈外傷急性期、主動脈弓部解剖復雜且需要盡快控制病情（1 例，同時合并迷走右鎖骨下動脈）的患者。

由于主動脈弓部復合手術或煙囪支架技術存在如上不足，我單位對于累及主動脈弓遠端的病變，特別是年輕患者，多采用術中支架人工血管植入術。術中支架人工血管植入于主動脈弓遠端及降主動脈內，其近端與未受累的主動脈弓部連續縫合，可完全避免Ⅰa 型內漏的發生。術中支架人工血管近端無裸支架花冠，所選型號與吻合部位主動脈直徑相等，逆剝性A 型主動脈夾層風險較小。術中支架人工血管植入術適用于［6-8，18］：（1）主動脈弓降部損傷距離左鎖骨下動脈較近，或同時累及左鎖骨下動脈甚至左頸總動脈，本組術中支架人工血管植入術患者中無Ⅰ型內漏及逆剝性A型主動脈夾層發生，其中11 例（61.11%）同時合并主動脈弓分支轉流術，轉流血管均通暢，治療效果良好；（2）主動脈弓降部損傷合并有瓣膜病、冠心病、主動脈根部瘤或升主動脈瘤等需要同時進行手術治療的患者，本組患者中有1 例同時行Bentall主動脈根部置換術和冠狀動脈搭橋手術，1 例合并三尖瓣成形手術，另1 例同時行升主動脈至降主動脈轉流手術，手術過程均順利。

本研究存在如下不足：（1）主動脈外傷發生率較低，院前死亡率較高，接受治療的病例數較少，既往報道多數為個案，張福偉等［19］報道5 例創傷性胸主動脈假性動脈瘤診療體會，CARTER 等［20］分析胸主動脈腔內修復術及煙囪支架技術治療主動脈外傷僅包含6 篇文獻共9 例患者，本次研究共納入47 例患者，雖然為目前國內外最大宗的報道，但樣本量仍有限，尚需進一步積累病例；（2）本研究為觀察性研究，無法做到隨機對照，尚須進行更長時間的隨訪，以便得出更確切性的結論。

綜上所述，對于未累及主動脈弓部的降主動脈外傷可采用胸主動脈腔內修復術，對于病變累及主動脈弓部或伴有其他需要同時進行手術治療的心臟主動脈病變的患者應進行術中支架人工血管植入術。