雙路途指導下血管內再通治療癥狀性慢性顱內動脈閉塞的臨床觀察

徐耀銘 董鑫 高峰

通遼市醫院1神經內科，2神經外科（內蒙古通遼028000）；3首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入中心（北京100053）

慢性顱內動脈閉塞（chronic intracranial arterytotal occlusion，CIATO），是缺血性卒中的主要原因之一，約占全部缺血性腦卒中的10%，據報道卒中的年復發風險為3.6%～22.0%，尤其在存在血流動力學障礙的患者中復發風險更高［1-2］。大動脈粥樣硬化是主要病因，發生卒中的可能機制包括動脈-動脈栓塞和斑塊破潰后形成的急性血栓或低灌注。因此對于癥狀性慢性顱內動脈閉塞應給予積極治療。目前認為超過24 h 的癥狀性慢性顱內動脈閉塞，其首選的治療方法是藥物治療［3］，其他的治療方法還包括顱內外搭橋術（extracranialintracranial bypass surgery，EC-IC）和血管內治療（endovasculartherapy，ET）等。顱內外搭橋術存在圍手術期高風險及有創性操作的特點不易被患者接受。近年來隨著神經介入技術和介入材料的發展，血管內治療是顱內動脈慢閉再通治療的研究熱點。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年10月至2019年10月在北京天壇醫院神經介入中心行血管內再通術的癥狀性慢性顱內血管閉塞患者10 例，病因均為大動脈粥樣硬化。其中男9例，女1例，年齡46～72歲，平均（53.1±9.4）歲。所有患者有不同程度的頭暈或肢體無力，發病超過24 h。既往有高血壓病史11 例，有糖尿病病史4 例，腦卒中病史8 例，冠心病2 例。椎動脈顱內段6 例，頸內動脈顱內段2 例，基底動脈2 例。NIHSS 評分3.0（IQR：2.0～4.5），mRS評分3.0（IQR：2.5～4.0），ASPECT評分7.0（IQR：6.0～8.0）。發病到再通術時間17.0 d（IQR：7.5～33.0），見表1。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）顱內大動脈閉塞經影像學檢查TCD/CTA/MRA所證實；（3）閉塞動脈為椎動脈V4 段、基底動脈、頸內動脈顱內段和大腦中動脈M1 段；（4）閉塞時間：從出現腦血管事件的癥狀到開始血管內治療超過4 周，腦血管事件包括TIA、腦梗死。（5）病因：顱內大動脈粥樣硬化；（6）通過頭CT/MRI-DWI 確定為小灶梗死且ASPECTS 評分6～10 分；（7）經血管影像學檢查顱內血管無前向血流信號（TIMI 分級為0）；（8）癥狀性：經規范內科藥物治療仍出現癥狀的波動或進展；（9）至少有1 種腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等）。排除標準：（1）無癥狀性閉塞；（2）病因為非動脈粥樣硬化性閉塞；（3）閉塞動脈伴有動脈瘤；（4）患者嚴重血液疾病及心肝腎功能不全；（5）對造影劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥過敏或不耐受；（6）預期壽命＜1年；（7）資料不全。

1.3 手術管理術前服用氯吡格雷聯合阿司匹林標準化抗血小板聚集治療3～5 d。所有患者均全麻下實施血管內再通手術。置鞘后靜脈團注肝素使活化凝血時間維持在250～300 s。將6F 導引導管置于椎動脈V2 段或頸內動脈C1 遠端，采用雙路途技術觀察閉塞血管代償情況，評估介入治療路徑難易及可能出現的并發癥。手術以安全為首要原則，將微導絲塑形在閉塞近段反復嘗試探索血管真腔，如發生以下情況考慮終止手術：（1）微導絲進入內膜下并出現夾層；（2）超過30 min，仍無法通過閉塞段。當微導絲成功通過閉塞段后對側微導管再次確認閉塞遠端，球囊擴張后（ultrosoft或gateway），支架選擇首先考慮自膨式支架（enterprise 或wingspan），其次考慮球擴式（Apollo）。根據TIMI 評分，TIMI≥2b 被確定為成功再通［4］。術后血壓維持在基線水平的80%；氯吡格雷聯合阿司匹林服用6 個月，根據復查隨訪結果可以調整為單抗長期治療。

1.4 臨床隨訪分別于術后30 和90 d 進行臨床及影像學隨訪。以后的隨訪采取電話或門診隨訪，臨床隨訪經使用NIHSS 評分、mRS（modified Rankin Score）評分評估癥狀改善情況。影像學隨訪采用頸部血管超聲聯合TCD/CT 血管成像，DSA、CT 灌注成像等檢查評估患者腦部供血情況。支架內再狹窄：經血管造影證實腔內狹窄＞50%和較術后原始管腔或支架近段3 mm 內的狹窄＞20%。臨床再狹窄：發生與再狹窄相關責任血管的缺血事件。

1.5 結局指標主要安全結局：血管內再通術后30 d 內的任何腦血管缺血事件或死亡。主要療效結局：90 h 時的功能獨立（mRS：0～2 分）。缺血事件：持續超過24 h 的局灶性神經功能缺損。

1.6 統計學方法數據分析采用SPSS 22.0統計軟件處理，所有連續變量正態分布數據采用均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布數據采用中位數和四分位數間距表示；分類變量以例數和百分比表示。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果10 例患者全部采用了雙路途血管內介入技術，9 例患者成功開通（90%），1 例患者因為導絲未通過閉塞段，結束手術（10%），術中出現無癥狀夾層（10%），臨床表現與術前無變化。其中6 例為椎動脈顱內段，2 例為頸內動脈顱內段，2 例為基底動脈；本組椎動脈V4 段閉塞中2 例閉塞位置位于PICA 開口以遠，4 例位于PICA 開口以近；2 例頸內動脈顱內段閉塞，閉塞位置均位于眼動脈與后交通動脈之間。再通后造影7 例正向血流恢復至TICI 3 級，2 例TICI 2b 級。平均殘余狹窄率（37.5±10.5）%。9 例患者都有術后癥狀改善，術后3 d 時前循環短暫性腦缺血發作1 例（推測與血流動力學有關，隨訪中無發作）。1 例介入失敗患者病變為頸內動脈LV4 段，術中導絲反復嘗試，難以通過閉塞段并出現無癥狀小夾層而終止手術，術后患者未見癥狀加重出院，見表1。

2.2 并發癥所有患者未出現嚴重手術并發癥，再通失敗患者術中出現無癥狀性夾層，經復查自愈。

2.3 隨訪結果隨訪時間86～99 d，平均92 d；30 d 內無腦血管缺血事件及死亡事件發生。90 d時mRS 評分中位數1.0（IQR：1～2），與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。90 d 功能獨立比率100%，患者中位造影隨訪11個月（IQR：7.0～12.5），再發狹窄1 例，考慮與抗血小板藥物抵抗有關。

表1 10 例慢性顱內動脈閉塞再通患者臨床資料Tab.1 Clinical data of 10 patients with recanalization of chronicintracranial artery occlusion

典型病例1：男性，52 歲。主訴“頭暈、飲水嗆咳1 個月，進行性加重伴左肢活動欠靈活2 天”入院。既往高血壓病史9年，2年前患腦梗死經住院常規抗栓治療好轉，遺留左側肢體麻木無力，可自行行走；吸煙史20 余年。1 個月前患者出現頭暈及飲水嗆咳，未在意，逐漸加重并伴有左側肢體無力，走路拖拽。NIHSS 評分5 分。服用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀等藥物無效來診，完善檢查確定LV4 慢性閉塞。于2018年12月6日入院。全麻下，雙路途指導，ultrosoft 2.0 × 20 mm 球囊擴張后植入Enterprise 4.0×39 mm支架，手術順利，患者術后癥狀明顯改善，NIHSS 評分2 分。90 d 復查病情穩定，血管通暢，腦灌注恢復正常。mRS 評分1 分。影像學資料見圖1。

圖1 典型病例有關影像學資料Fig.1 Medical imaging data of a typical case

3 討論

慢性顱內動脈閉塞可以導致卒中復發和預后不良，在伴有顯著的血流動力學障礙的患者中更為常見［5］。慢性顱內動脈閉塞使腦組織長期灌注不良，進而導致神經功能及認知功能障礙［6］。除原位血栓性斑塊破裂致顱內動脈急性閉塞外，其他機制包括栓塞、動脈夾層及腦血管炎等也會導致慢性顱內動脈閉塞［7］。腦組織供血的不同代償、動脈閉塞的不同部位，慢性顱內動脈閉塞可能無癥狀或癥狀輕微，使很多患者難以準確判定血管的具體閉塞時間，將超過4 周的動脈粥樣硬化性顱內動脈閉塞定為慢性顱內動脈閉塞。研究發現，好發部位為前循環，以大腦中動脈最常見［8］，后循環以基底動脈多見。COSS 研究指出顱內外動脈搭橋手術聯合內科藥物治療與單純藥物治療比較，2年卒中發生率未見降低［9］。隨著介入技術和介入材料進步，血管內再通治療對癥狀性慢性顱內動脈閉塞，尤其是存在低血流動力學以及單純藥物治療無效的患者是一個可行的選擇。

多個研究表明，對經評估后選擇的癥狀性慢性顱內動脈閉塞患者給予血管內再通治療，可以預防缺血性腦卒中，減輕患者肢體殘疾。但鑒于血管內再通技術復雜，并發癥發生率高［10-15］，未得到很好的推廣。根據經驗，在現有技術條件下不能強制進行血管再通，如果發生動脈穿孔和嚴重血管夾層，可能會導致殘疾或死亡。術前評估和術中謹慎操作至關重要。此外，評估側支循環對再通策略非常重要，側支循環也是當前國內外腦血管領域的關注焦點。研究已證實，腦側支循環越好，血管再通治療獲益率越高，出血轉化風險越低，梗死病灶的核心體積更小，癥狀性顱內動脈病變后卒中復發風險也顯著降低［16］。在缺血早期Wills 環對改善腦供血至關重要，在慢性閉塞時前后交通及顱外側支開放比例較高可能是患者病情相對較輕和預后良好的主要原因，側支循環開放數量與梗死面積及臨床嚴重程度成反比。本研究在綜合評估患者情況的基礎上嚴格患者納入標準，采用雙路途技術顯示遠端血管的血液返流，證明為局限性閉塞，遠端血管條件是與血管再通率有關。本組患者技術成功率90%，TICI 分級均≥2b，而且預后良好，隨訪中mRS 中位數1.0（IQR：1～2）與術前比較具有統計學意義（P＜0.05）。本組1 例患者未成功再通考慮與慢性閉塞后遠端血管內血栓機化有關。

本研究結果提示，雙路途技術在顱內慢性閉塞血管內再通治療中可在以下情況下應用：（1）經對側或前后循環血管造影可見wills 環遠端側支代償，但前后交通動脈代償不足，存在癥狀性低血流動力學表現；（2）頸內動脈顱內段局限性閉塞，閉塞遠端血管可由對側前循環經前后交通動脈開放代償供血［17］；（3）頸內動脈C4 段閉塞，其遠端血管可由同側眼動脈逆向血流供血和/或來自Wills 環的逆向代償供血，但代償仍不充分；（4）經對側或前（后）循環潛在側支吻合代償通路可使閉塞遠端血管床顯影不充分。本組患者均符合以上條件。

既往的研究中，閉塞遠端累及部位是影響手術成功率和安全性的關鍵因素［18］，顱內大動脈慢性閉塞介入開通風險很高，主要是產生血管的穿孔和夾層，原因是開通閉塞段血管時難以辨識血管走向，在導絲探查中如偏離閉塞段血管軸向位置便容易發生血管損傷［19-20］。在本組病例中除未成功再通患者出現了無癥狀夾層外，其余9 例再通患者沒有發生嚴重夾層或穿孔的情況，顯示了雙路途技術在慢性顱內動脈閉塞再通術中的優勢。

本研究應用雙路途策略進行血管內再通治療癥狀性慢性顱內動脈閉塞存在的優勢：（1）雙路途指導可使閉塞段近、遠端血管同時顯影，尤其是閉塞遠端血管床著陸點顯影，可以在開通治療中不但提供近端路徑也為微導絲和微導管通過閉塞段提供遠端著陸點的路徑指向，便于微導絲閉塞段遠端操作至能夠提供足夠支撐力的遠端距離，減少導絲誤入穿支、分支、內膜下、假腔或血管外風險；（2）便于結合微導管遠近端標記點從而明確閉塞段的長度，為選擇合適的預擴球囊（包括型號和定位）提供可靠的參考，也為球囊擴張提供了較好的定位標志，避免球囊盲目多次擴張而不斷刺激附壁斑塊而導致缺血事件或分支血管損傷或夾層發生；（3）球囊擴張后，可因血管彈性回縮或夾層形成使前向血流較差的情況下，便于預判選擇支架的型號、協助支架準確定位，減少多支架重疊置入的技術風險以及對閉塞段遠端重要側支通路的影響或因支架偏移而影響閉塞段兩端重要血管通路［21］，同時可降低閉塞段內隱性分支或穿支閉塞的風險；（4）實時監測顱內血管情況，在血管內開通治療過程中可以隨時經對側或前（后）循環造影了解遠端血管床栓塞及損傷、分支閉塞或出血等并發癥的發生，及時終止血管內開通治療，避免繼續開通治療發生嚴重并發癥；（5）與其他顱內血管影像融合技術相比，雙路途指導技術可以實時動態監測使圖像參數真實可靠，為顱內血管再通治療提供了更精準的影像圖指導。

總之，術前充分評估、選擇患者，術中仔細操作以及嚴格術后管理可以有效降低并發癥的發生率［22］。本研究新穎之處在于首次提出雙路途指導下行血管內再通治療癥狀性慢性顱內動脈閉塞的手術方法，展示了雙路途的優勢。目前，癥狀性慢性顱內動脈閉塞血管內再通治療仍處于探索階段，技術操作尚無統一指導規范。本研究報道在顱內動脈閉塞開通過程中使用雙路途技術更加安全可行，顯著提高手術成功率。不足在于未能對病變血管閉塞段形態和鈣化程度等數據進行收集，且本研究為單中心回顧性研究，病例數較少，可能會存在偏移，此外對患者遠期預后缺乏長期的隨訪。因此對本研究結果有待進行多中心大樣本隨機對照臨床試驗以進一步驗證。