拮抗劑方案中hCG日孕酮水平對胚胎質量及妊娠結局的影響

殷慧群 曹振毅 姜宏

1安徽省第二人民醫院生殖醫學中心（合肥230041）；2第901 醫院生殖醫學中心（合肥230032）

近年來，體外受精促排卵過程中hCG日孕酮（progesterone，P）水平升高對胚胎質量和妊娠結局的影響逐漸引起大家關注。不論是自然周期，還是促排卵周期，血清P 水平升高并不是一起偶發事件，可占促排卵周期的13%～46%［1］；而且與促排卵方案無關［2］。有研究［3-4］發現，hCG日血清P水平升高可引起胚胎-子宮內膜不同步，導致胚胎植入失敗，與新鮮移植周期妊娠率降低有關。然而，血清P 水平對妊娠結局的影響仍然存在爭議，其主要原因在于P 水平升高閾值的界定不一致，變化范圍為0.4～3.0 ng/mL［5］。其次，P 水平升高對胚胎質量是否存在不利影響，目前還沒有統一觀點［6-7］。HILL 等［5］利用統計學方法綜合臨床結局和花費成本兩方面研究發現，hCG日血清P 閾值設定在1.5～2.0 ng/mL 時比較合適，高于此值，一小部分患者可能面臨新鮮移植失敗風險，如果實施全胚冷凍，將會是一種更具經濟效益的選擇。此外，目前關于拮抗劑方案促排卵過程中血清P 水平對胚胎質量和臨床妊娠結局影響的研究較少。因此，本研究擬設定hCG日血清P 閾值為1.5 ng/mL，比較拮抗劑方案中P＜1.5 ng/mL 新鮮移植周期與P≥1.5 ng/mL 全胚冷凍周期首次解凍移植后妊娠結局差異，以及獲卵數和胚胎質量差異；其次，根據P 水平將P≥1.5 ng/mL 全胚冷凍周期組分成三個亞組，比較各組間妊娠結局、獲卵數和胚胎質量差異；最后，當1.5 ≤P＜2.0 ng/mL 時，比較新鮮移植周期和全胚冷凍周期首次解凍后妊娠結局差異；旨在為臨床醫生選擇更具經濟效益的移植時機提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年1月至2019年10月在第901 醫院生殖中心行IVF/ICSI 助孕的1 159 例患者資料。根據hCG日P 水平及是否新鮮周期移植將患者分為三組：A 組：hCG日P＜1.5 ng/mL 且新鮮周期移植，共897 周期。B 組：hCG日P≥1.5 ng/mL，行全胚冷凍，共199 周期。其中196周期行解凍周期移植；再根據P 水平，將其分為三個亞組：B1，1.5 ≤P＜2.0 ng/mL（37 周期）；B2，2.0 ≤P＜3.0 ng/mL（128 周期）；B3，P≥3.0 ng/mL（34 周期）。C 組：hCG日1.5 ≤P＜2.0 ng/mL，行新鮮周期移植，共63 周期。比較不同組間促排卵、胚胎發育及妊娠結局。

患者納入標準為：（1）年齡＜38 歲；（2）促排卵方案為拮抗劑方案；（3）曾行IVF/ICSI 助孕次數＜3 次；（4）第3 天（D3）至少有一枚可利用胚胎。排除標準為：（1）卵巢低反應；（2）行補救ICSI 周期；（3）宮腔積液、子宮內膜異位癥、縱隔子宮和雙子宮等；（4）患者夫婦染色體核型異常；（5）有輔助生殖禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵采用靈活拮抗劑方案［8］，即從月經周期第2～3 天給予促性腺激素（Gn）促排卵，4～5 d后根據卵泡大小及激素水平添加促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-A），當3 個卵泡直徑≥17 mm 或2 個卵泡直徑≥18 mm 時，注射hCG 5 000 U，36 h 取卵。D3 或D5 行胚胎移植或冷凍，移植后常規黃體支持。

1.2.2 體外受精、胚胎培養、評分及冷凍取卵日超聲引導下行經陰道卵泡穿刺術，分揀出卵冠丘復合物，成熟培養3～4 h，根據優化處理后精液參數行常規IVF 或ICSI 受精，然后常規序貫微滴培養。D1 觀察原核，見1～2 個原核或雙極體見卵裂者均視為正常受精，≥3 個原核視為多精受精。D3 卵裂速度正常，卵裂球大小較均勻，細胞數為7～10 且碎片＜25%的胚胎視為優質胚胎。細胞數為≥6 且碎片＜50%的胚胎視為可利用胚胎。正常受精D3 細胞數≥4 且碎片＜50%胚胎繼續培養至第5～7 天。根據GARDNER［9］分級對囊胚進行評分，≥2 期囊胚納入形成囊胚數計算，≥3 期且內細胞團和滋養層評分不同時含C 級囊胚視為可利用囊胚。胚胎行玻璃化冷凍，囊胚冷凍前常規激光輔助皺縮。

1.2.3 解凍周期包括自然周期和激素替代周期準備子宮內膜。按照玻璃化解凍程序解凍胚胎，培養2 h 后移植，囊胚解凍后即刻激光輔助消除1/4周長透明帶。

1.2.4 妊娠判斷胚胎移植后30～35 d B 超檢查見妊娠囊和原始心管搏動診斷為臨床妊娠，持續妊娠至8 周及以上視為持續妊娠。

1.3 統計學方法應用Prism 8 進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用ANOVA 單因素方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 P＜1.5 ng/mL新鮮移植周期與P≥1.5 ng/mL全胚冷凍周期患者基本特征及胚胎質量比較由表1 可見，兩組間患者臨床基本特征相似。相對于P＜1.5 ng/mL 組（A 組），P≥1.5 ng/mL 組（B 組）平均Gn 用量及Gn 天數較多（P＜0.05），相應地，平均獲卵數也較多（P＜0.05）。此外，卵裂率、D3優胚率和囊胚形成率差異無統計學意義，說明hCG日P 升高對胚胎質量無明顯影響。

2.2 P＜1.5 ng/mL新鮮移植周期與P≥1.5 ng/mL全胚冷凍首次解凍周期臨床結局比較P≥1.5 ng/mL全胚冷凍組（B 組）首次解凍共196 個周期，與P＜1.5 ng/mL 新鮮移植組（A 組）比較，臨床妊娠率和持續妊娠率差異均無統計學意義。進一步按照移植胚胎發育時間比較，不論是卵裂胚移植還是囊胚移植，兩組間臨床妊娠率和持續妊娠率差異均無統計學意義。見表2。

2.3 全胚冷凍組按P高低組內比較促排卵、胚胎質量及妊娠結局由表3 可見，1.5 ≤P＜2.0 ng/mL組（B1 組），2.0 ≤P＜3.0 ng/mL 組（B2 組）和P≥3.0 ng/mL 組（B3 組）平均Gn 用量及Gn 時間差異有統計學意義（P＜0.05）。相對于B1 組，B2 組和B3組平均Gn 用量較多；相應地，B2 組和B3 組平均獲卵數也較高（P＜0.05）。此外，三組間卵裂率、D3優胚率及囊胚形成率差異無統計學意義；臨床妊娠率和持續妊娠率差異也無統計學意義。

表1 P＜1.5 ng/mL 新鮮移植周期（A 組）與P≥1.5 ng/mL全胚冷凍周期（B 組）患者基本特征及胚胎質量比較Tab.1 Comparison of patients′basic characteristics and embryo quality between fresh transfer cycles with progesterone＜1.5 ng/mL（Group A）and“freeze all”cycles with progesterone≥1.5 ng/mL（Group B） ±s

表1 P＜1.5 ng/mL 新鮮移植周期（A 組）與P≥1.5 ng/mL全胚冷凍周期（B 組）患者基本特征及胚胎質量比較Tab.1 Comparison of patients′basic characteristics and embryo quality between fresh transfer cycles with progesterone＜1.5 ng/mL（Group A）and“freeze all”cycles with progesterone≥1.5 ng/mL（Group B） ±s

周期數女方年齡（歲）BMI（kg/m2）bFSH（IU/L）原發不孕比例（%）ICSI比例（%）平均Gn用量（IU）平均Gn時間（d）平均獲卵數MII卵率（%）受精率/獲卵數（%）多精受精率/獲卵數（%）卵裂率（%）D3優胚率（%）囊胚形成率（%）優質囊胚率（%）A組897 29.87±3.96 23.46±3.64 8.78±3.53 47.05（422/897）18.84（169/897）1 835.79±656.17 8.55±1.89 11.36±4.92 83.96（8 544/10 188）72.06（7 341/10 188）4.53（462/10 188）98.23（7 211/7 341）52.28（3 770/7 211）55.15（2 441/4 426）34.33（838/2 441）B組199 29.49±4.23 23.63±4.04 8.54±3.46 44.72（89/199）22.11（44/199）1 952.00±708.98 9.15±1.98 14.41±7.06 80.54（2 289/2 842）68.44（1 945/2 842）4.82（137/2842）98.36（1 917/1 949）54.77（1 050/1 917）54.45（734/1 348）34.06（250/734）P值0.234 6 0.559 8 0.384 1 0.55 0.29 0.026 2＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.52 0.70 0.17 0.65 0.89

表2 P＜1.5 ng/mL 新鮮移植周期（A 組）與P≥1.5 ng/mL全胚冷凍組（B 組）首次解凍臨床結局比較Tab.2 Comparison of clinical outcomes between fresh transfer cycles with progesterone＜1.5 ng/mL（Group A）and the first FET cycles after“freeze all”cycles with progesterone≥1.5 ng/mL（Group B）

表3 全胚冷凍組按P 高低組內比較促排卵、胚胎質量及妊娠結局Tab.3 Comparison of ovarian stimulation，embryo quality and pregnancy outcomes among the cycles with“freeze all”strategy according to progesterone level ±s

表3 全胚冷凍組按P 高低組內比較促排卵、胚胎質量及妊娠結局Tab.3 Comparison of ovarian stimulation，embryo quality and pregnancy outcomes among the cycles with“freeze all”strategy according to progesterone level ±s

注：與B1 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與B2 組比較，△△P＜0.01

周期數平均P 值（ng/mL）平均年齡（歲）平均Gn 用量（IU）平均Gn 時間（d）平均獲卵數MII 卵率（%）受精率/獲卵數（%）卵裂率（%）D3 優胚率（%）囊胚形成率（%）優質囊胚率（%）移植周期數臨床妊娠率（%）卵裂胚種植率（%）囊胚種植率（%）持續妊娠率（%）B1 組（1.5 ≤P＜2.0 ng/mL）37 1.82±0.13 30.11±4.68 1 740.95±566.59 8.21±1.39 10.95±5.60 81.23（329/405）67.90（275/405）97.45（268/275）57.84（155/268）56.00（98/175）30.61（30/98）34 50（17/34）30.43（7/23）52.17（12/23）44.12（15/34）B2 組（2.0 ≤P＜3.0 ng/mL）128 2.36±0.25 29.02±3.94 1 964.24±760.89 9.30±2.07**14.99±6.89**80.98（1 554/1 919）69.36（1 331/1 919）98.42（1 310/1 331）55.04（721/1 310）54.11（507/937）33.14（168/507）128 59.38（76/128）41.03（32/78）55.00（55/100）50.78（65/128）B3 組（P≥3.0 ng/mL）34 5.38±5.12 30.59±4.61 2 189.71±550.11**9.74±1.80**15.24±7.68**△△78.38（406/518）66.22（343/518）98.83（339/343）51.33（174/339）54.66（129/236）40.31（52/129）34 47.06（16/34）14.81（5/27）52.17（12/23）38.24（13/34）P 值＜0.001 0.098 3 0.026 9 0.002＜0.001 0.24 0.37 0.39 0.26 0.90 0.23 0.34 0.07 0.95 0.39

2.4 1.5 ≤P＜2.0 ng/mL 患者行新鮮周期移植和全胚冷凍后首次解凍周期移植促排卵、胚胎質量及妊娠結局比較不論是平均Gn 用量和獲卵數，還是胚胎質量和妊娠結局，兩組間差異均無統計學意義。見表4。

表4 hCG日1.5 ≤P＜2.0 ng/mL 患者行新鮮周期移植（C 組）和解凍周期移植（B1 組）促排卵、胚胎質量及妊娠結局比較Tab.4 Comparison of ovarian stimulation，embryo quality and pregnancy outcomes of the cycles with progesterone level varying from 1.5 to 2 ng/mL between fresh transfer（Group C）and the first FET after“freeze all”strategy（Group B1） ±s

表4 hCG日1.5 ≤P＜2.0 ng/mL 患者行新鮮周期移植（C 組）和解凍周期移植（B1 組）促排卵、胚胎質量及妊娠結局比較Tab.4 Comparison of ovarian stimulation，embryo quality and pregnancy outcomes of the cycles with progesterone level varying from 1.5 to 2 ng/mL between fresh transfer（Group C）and the first FET after“freeze all”strategy（Group B1） ±s

周期數平均年齡（歲）平均P 值（ng/mL）平均Gn 用量（IU）平均Gn 時間（d）平均獲卵數MII 卵率（%）受精率/獲卵數（%）移植周期數臨床妊娠率（%）卵裂胚種植率（%）囊胚種植率（%）持續妊娠率（%）C 組63 29.24±3.94 1.77±0.15 1 847.61±690.59 8.85±1.86 12.43±5.28 81.86（641/783）70.24（550/783）63 53.97（34/63）41.84（41/98）46.67（7/15）46.03（29/63）B1 組37 30.11±4.68 1.82±0.13 1 740.95±566.59 8.21±1.39 10.95±5.60 81.23（329/405）67.90（275/405）34 50（17/34）30.43（7/23）52.17（12/23）44.12（15/34）P 值0.322 8 0.094 5 0.428 6 0.072 6 0.188 8 0.79 0.41 0.83 0.35＞0.99＞0.99

3 討論

3.1 hCG日血清P 升高對體外受精妊娠結局的影響及機制眾多研究和Meta分析結果提示，hCG日P 升高對IVF 新鮮周期臨床結局有不利影響［3，10］，高于一定的臨界值，建議全胚冷凍行解凍周期移植。本研究結果也表明，全胚冷凍后行解凍周期移植并不降低妊娠率，是一種可供選擇的移植策略。IVF 周期中hCG日P 升高引起的子宮內膜變化，主要表現為：（1）子宮內膜組織學進展超過3 d；（2）胚胎種植相關蛋白如血管內皮生長因子（VEGF）和胎盤生長因子（PIGF）異常表達；（3）與自然殺傷細胞（NK）活性相關的基因表達異常；（4）表觀遺傳圖譜的差異［11］。因此，hCG日P 升高，可導致胚胎與子宮內膜發育不同步，降低臨床妊娠率。但也有部分研究表明，對于高反應患者，P 升高與妊娠結局沒有相關性［1］；或是P 升高的臨界值與患者卵巢反應性有關，與低反應和正常反應患者相比，高反應患者P 升高對臨床妊娠不利影響的臨界值也較高。例如，大樣本回顧性研究發現低反應、正常反應和高反應患者hCG日P 升高對妊娠不利影響的臨界值分別為1.5、1.75 和2.25 ng/mL［10］。本研究結果也提示，當hCG日P 水平介于1.5～2.0 ng/mL 時，新鮮周期移植和解凍周期移植臨床妊娠結局無明顯差異，這可能與本研究對象排除低反應患者有關。此外，也有研究［12-13］認為hCG日P水平升高除了與促性腺激素總劑量、hCG日當天的E2 水平以及募集的卵泡數有關之外，可能還與促排卵方案類型、給予促性腺激素類型有關。因此，在目前的臨床實踐中，很難將單一P 水平作為IVF 周期臨床妊娠的預測因子［14］。

3.2 hCG日血清P 升高對胚胎質量的影響盡管大部分研究證實hCG日P 升高對子宮內膜容受性有不利影響，而關于P 升高是否影響胚胎質量，目前還沒有統一觀點，有研究［6］認為hCG日P 升高可降低卵母細胞和胚胎質量，降低優質胚胎率，可利用胚胎率和累積活產率［15］；或是降低可利用胚胎率，但對全胚冷凍后續累積活產率無明顯影響［16］。本研究結果提示hCG日P 升高并不影響胚胎質量，此結果與某些研究相似［17-18］。

3.3 hCG日血清P 升高與促排卵的關系本研究結果還提示，hCG日P 升高與給予的促性腺激素的總量和獲卵數有關，高反應患者卵巢對促排卵刺激更易于在hCG日出現高孕酮。關于刺激周期中卵泡晚期P 升高的確切機制并不是很清楚。近年來研究表明，為獲得多個卵泡的生長，相對高劑量外源性FSH 的給予，可導致hCG日P 的升高；hCG日P 水平與獲卵數呈正相關，P 的升高可能是多個卵泡發育至成熟卵泡前激素分泌累積造成的［19-21］。最近一項體外試驗研究表明，FSH 可刺激體外培養卵巢顆粒細胞中3β-羥基類固醇脫氫酶（3β-HSD）的表達并增加其酶促活性，從而將孕烯醇酮轉化為孕酮，促進顆粒細胞中P 的合成和輸出，而無需黃素化［22］。因此，在IVF 刺激周期中，如果較高水平的FSH 持續刺激卵巢，類固醇前體的生成量可能超過卵巢有效將其轉化為雌激素路徑的能力，有可能導致孕激素在卵泡膜細胞中轉化為雄激素延遲，從而導致孕激素累積和滲漏到體循環中，導致血清中P 水平升高。

本研究為回顧性分析，部分組樣本量較少，存在一定的局限性。將來可擴大樣本量，根據患者卵巢反應性，進行前瞻性隨機對照研究，進一步評估hCG日血清孕酮升高對妊娠結局的影響。

綜上所述，hCG日P 升高與促性腺激素總量和獲卵數有關，對胚胎質量無明顯影響，全胚冷凍后解凍周期移植不降低臨床妊娠率。hCG日P 在1.5～2.0 ng/mL 時，新鮮周期移植和解凍周期移植妊娠結局相似，因此，對是否全胚冷凍需進行個體化處理，以便患者在IVF 助孕中有更多獲益。