小而密低密度脂蛋白膽固醇及其與低密度脂蛋白膽固醇之比、同型半胱氨酸對頸動脈粥樣硬化的影響

程小兵 羅娟娟 陳燕 韓衛(wèi)星 單其俊 楊玉雯 潘文博鐘萬生 陳東

1合肥市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（合肥230000）；2贛南醫(yī)學院生理教研室（江西贛州342515）；3安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（合肥230022）；4江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（南京201029）；5皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（安徽蕪湖241001）

低密度脂蛋白（LDL）是機體的脂蛋白之一，LDL-C 密度較大、顆粒較小的LDL-C 被稱為小而密LDL-C（sdLDL-C）［1］。研究發(fā)現(xiàn)高水平的LDL 膽固醇（LDL-C）與發(fā)生心血管疾?。–VD）的風險高度相關(guān)［2］。在過去的20年里，人們對LDL 顆粒大小的預測價值越來越感興趣，LDL 顆粒的測定已被納入美國臨床內(nèi)分泌學家協(xié)會（American Association of Clinical Endocrinologists）預防動脈粥樣硬化［3］的指南。近年來發(fā)現(xiàn)小而致密的低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）與動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系更為密切［4-6］。在一項前瞻性觀察研究中，sdLDLC 水平較高的受試者心血管疾病風險因素明顯增加［7-10］。此外，sdLDL-C 水平也與肥胖和全身炎癥有關(guān)［11-12］。到目前為止，對合并有頸動脈粥樣硬化斑塊的患者sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 和LDL-C正?；颊叩膕dLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 缺乏研究。另外，近年來的研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化與高Hcy之間存在相互關(guān)系，但其致動脈硬化的機制還未明確。其可能的機制為血清Hcy 水平升高導致血管內(nèi)皮細胞受損、內(nèi)皮依賴性的血管舒張反應受損，從而使血管平滑肌細胞膠原分泌增加，平滑肌細胞向巨噬細胞樣細胞轉(zhuǎn)化增加，可刺激血管內(nèi)皮細胞增生，導致血管重構(gòu)［13-14］。本研究創(chuàng)新性為在頸動脈斑塊患者中引入sdLDL-C/LDL-C 指標，并分析LDL-C 水平正常者的sdLDL-C 和sdLDL-C/LDL-C 比值水平，旨在探索sdLDL-C 水平和sdLDLC/LDL-C 比值與頸動脈粥樣硬化性斑塊的關(guān)系，從而探討兩者作為頸動脈斑塊診斷的臨床指標可能性提供依據(jù)，達到早干預，早治療的目標，從而進一步減少心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。本文就此報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取自2017年10月至2019年10月在安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院心血管內(nèi)科住院患者200 例，均行頸動脈彩超檢查的患者，其中男97 例，女103 例，年齡（43.71±11.64）歲，其中頸動脈超聲正常78 例，設(shè)為對照組，頸動脈異常組122 例，包括頸動脈B 超檢查提示至少一側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，或伴有頸動脈斑塊。排除標準：近3 個月有腦卒中病史，肺動脈高壓、肺源性心臟病、嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重感染、腫瘤等疾病。此研究所有入組患者均簽署知情同意書，研究獲安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院倫理委員批準。

1.2 方法血液標本采集及檢查方法：所有入選患者均在入院第2 天清晨空腹抽取肘靜脈血液，常規(guī)檢測TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白（apoA）、載脂蛋白B（apoB）、GLU、Hcy、D 二聚體及纖維蛋白原（Fib）等，采用日立7020 全自生化分析儀檢查分析結(jié)果。吸取500 μL 血清于ET 抗凝管中，-80 ℃冰箱中保存統(tǒng)一進行sdLDL-C 檢測。sdLDL-C 檢測采用過氧化物酶法，檢測范圍為（0.04～2.59），試劑盒由南京生科生物公司提供。頸動脈超聲檢查：使用飛利浦EPIQ7 彩超機檢測，探頭頻率為4～11 MHz，依據(jù)《血管超聲檢查指南》對頸動脈斑塊評價方法，將頸動脈內(nèi)膜中層厚度IMT≥1.0 mm 定義為IMT 增厚組，IMT≥1.5 mm 為斑塊組。再將斑塊組進一步分層，有1 處斑塊定義為單斑塊組，≥2 處斑塊定義為多發(fā)斑塊。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)或近似正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示。組間比較采用t檢驗。率的比較使用χ2檢驗。正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Pearson 相關(guān)性分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Spearman相關(guān)分析。IMT異常獨立危險因素分析引入二元logistic 回歸方程，IMT 增厚和斑塊獨立危險因素分析引入有序分類logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈異常組與對照組基線比較對照組與頸動脈異常比較，在年齡、糖尿病患病率、低密度脂蛋白C、收縮壓、舒張壓、超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸、小而密低密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇之比、小而密低密度脂蛋白膽固醇方面，頸動脈異常組較對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 頸動脈斑塊組、頸動脈增厚組、對照組比較進一步將頸動脈異常組分為頸動脈增厚組及斑塊組，收縮壓、hsCRP、同型半胱氨酸（Hcy）、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 在頸動脈增厚組與斑塊組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析，分析sdLDL-C、Hcy、頸動脈異常與其他指標間的關(guān)系，結(jié)果顯示在頸動脈異常組中sdLDL-C 與年齡呈正相關(guān)（r=0.677，P＜0.05），與hsCRP（r=0.554，P＜0.05），sdLDL-C/LDL-C（r=0.632，P＜0.05），Hcy（r=0.0.773，P＜0.05）呈正相關(guān)，與HDL 呈負相關(guān)（r=-0.773，P＜0.05），Hcy 與sdLDL-C/LDL-C（r=0.633，P＜0.05），hsCRP（r=0.473，P＜0.05）呈正相關(guān)。

2.4 LDL-C水平正常（＜2.59 mmol/L）的對照組與頸動脈異常組比較年齡在頸動脈斑塊組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），頸動脈增厚組和頸動脈斑塊hsCRP、Hcy、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 與頸動脈增厚組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 對照組與頸動脈異常組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between control group and abnormal carotid artery group ±s

表1 對照組與頸動脈異常組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between control group and abnormal carotid artery group ±s

項目年齡（歲）性別（男/女）吸煙［例（%）］飲灑［例（%）］糖尿?。劾?）］高血壓［例（%）］體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）高敏C反應蛋白（mg/L）同型半胱氨酸（μmol/L）小而密低密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇之比小而密低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）總樣本（n=200）43.71±11.64 97/103 85（42.5）52（39.7）28（14.0）59（29.5）23.53±2.46 85.11±7.88 4.88±1.12 2.04±1.37 1.31±0.27 3.56±0.93 127.82±15.04 87.26±11.14 1.78±3.28 15.2±4.44 0.31±0.02 0.76±0.12對照組（n=78）51.07±11.08 33/45 29（37.1）20（25.6）6（7.7）21（26.9）24.94±2.03 85.02±6.54 4.78±1.10 1.99±1.74 1.21±0.26 3.21±0.98 125.23±14.43 85.26±10.89 1.60±3.31 14.0±3.26 0.22±0.10 0.62±0.22頸動脈異常組（n=122）58.57±8.55 64/68 56（45.9）32（24.5）22（18.0）38（31.1）22.98±2.40 83.06±7.39 4.91±1.12 2.06±0.96 1.32±0.26 3.78±0.90 134.52±14.54 92.42±10.08 2.25±3.16 16.3±4.21 0.38±0.10 0.99±0.34 t/χ2值8.34 1.12 1.34 1.01 6.32 0.99 2.01 3.23 2.34 2.01 1.32 3.32 6.21 5.32 3.68 4.01 5.35 6.12 P值＜0.001 0.32 0.215 0.343 0.011 0.542 0.201 0.345 0.421 0.210 0.321 0.032＜0.001＜0.001 0.012 0.010＜0.001＜0.001

表2 頸動脈增厚組，頸動脈斑塊組與對照組比較Tab.2 Comparison of carotid artery thickening group，carotid artery plaque group and control group ±s

表2 頸動脈增厚組，頸動脈斑塊組與對照組比較Tab.2 Comparison of carotid artery thickening group，carotid artery plaque group and control group ±s

注：#與對照組比較P＜0.05，*與頸動脈增厚組比較P＜0.05

項目年齡（歲）性別（男/女）吸煙［例（%）］飲灑［例（%）］糖尿病［例（%）］高血壓［例（%）］體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）高敏C反應蛋白（mg/L）同型半胱氨酸（μmol/L）小而密低密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇之比小而密低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）對照組（n=78）43.71±11.64 33/45 29（37.1）20（25.6）6（7.7）21（26.9）24.94±2.03 85.02±6.54 4.78±1.10 1.99±1.74 1.21±0.26 3.21±0.98 125.23±14.43 85.26±10.89 1.60±3.31 14.0±3.26 0.22±0.10 0.62±0.22頸動脈增厚組（n=58）44.32±9.55#22/36 27（22.1）14（11.4）8（6.5）18（14.7）21.34±2.40 84.02±8.39 4.78±2.01 2.10±0.88 1.29±0.33 3.45±0.78 132.51±13.24 92.31±10.11 2.22±0.16#15.2±4.21#0.40±0.11#0.82±0.24#頸動脈斑塊組（n=64）43.71±11.64*42/22 29（23.7）18（14.7）14（11.5）*20（16.4）22.76±3.20 83.98±7.78 4.85±2.33 2.11±0.96 1.30±0.46 3.50±0.81 136.24±14.44*93.34±11.11 2.42±0.36*#16.3±5.01*#0.45±0.09*#0.99±0.51*#t/χ2值6.23 1.01 1.43 1.67 5.32 1.68 2.34 1.68 1.76 1.34 1.56 2.32 5.23 1.67 3.01 5.54 5.68 6.32 P值＜0.001 0.124 0.112 0.543 0.020 0.633 0.643 1.231 1.011 0.810 0.521 0.076＜0.001 0.991 0.010＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 多因素logistic回歸分析以頸動脈增厚、頸動脈斑塊為因變量，將表2 中差異有統(tǒng)計學意義的糖尿病、收縮壓、hsCRP、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 以自變量，引入logistic 回歸方程，行逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 是頸動脈增厚和頸動脈斑塊的獨立危險因素，見表4。

表3 LDL-C 水平正常（＜2.59 mmol/L）的對照組與頸動脈異常組的年齡、血脂等一般資料的比較Tab.3 Comparison between the control group with normal ldl-c level（＜2.59mmol/L）and the group with abnormal carotid artery in terms of age，blood lipid and other general information ±s

表3 LDL-C 水平正常（＜2.59 mmol/L）的對照組與頸動脈異常組的年齡、血脂等一般資料的比較Tab.3 Comparison between the control group with normal ldl-c level（＜2.59mmol/L）and the group with abnormal carotid artery in terms of age，blood lipid and other general information ±s

注：與對照組比較，aP＜0.05；與頸動脈增厚組比較，bP＜0.05

項目年齡（歲）性別（男/女）吸煙［例（%）］飲酒［例（%）］糖尿病［例（%）］高血壓［例（%）］體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）總膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）超敏C反應蛋白（mg/L）同型半胱氨酸(μmol/L)小而密低密度脂蛋白膽固醇與低密度脂蛋白膽固醇之比小而密低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）對照組（n=49）42.45±10.38 25/24 7（14.3）8（16.3）2（4.0）8（16.3）24.01±3.67 85.11±6.45 4.34±1.01 1.98±1.24 1.22±0.48 2.07±0.34 124.15±12.01 74.00±8.34 1.45±3.02 12.1±2.26 0.23±0.09 0.56±0.23頸動脈增厚組（n=12）48.56±11.04 5/7 4（33.3）3（25.0）3（25.0）3（25.0）24.69±5.06 85.09±5.98 4.41±0.98 2.0±0.54 1.24±0.45 2.25±0.31 130.23±11.15 76.00±7.45 1.89±4.04a 16.0±3.123a 0.25±1.01a 1.12±0.21a頸動脈斑塊組（n=15）56.34±10.87b 9/6 4（26.7）3（20.0）4（26.7）3（20.0）24.70±4.99 85.14±6.32 4.43±1.10 2.10±0.75 1.18±0.24 2.20±0.30 131.32±12.01 76.00±10.66 1.90±2.31ab 18.9±3.56ab 0.48±0.07ab 1.34±0.31ab t/χ2值18.3 0.89 0.91 0.08 6.34 2.87 0.28 0.32 1.45 1.32 0.98 4.64 2.01 1.23 3.32 4.32 8.99 6.01 P值＜0.001 0.932 0.78 3.120＜0.001 0.320 0.799 0.862 0.446 0.551 0.391 0.020 0.885 2.321 0.011＜0.001＜0.001＜0.001

表4 logistic 分析結(jié)果危險因素Tab.4 Risk factors based on logistic analysis

3 討論

本研究以同型半胱氨酸、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）及其與低密度脂蛋白比值（sdLDL-C/LDL-C）為研究對象，并且分析其與頸動脈異常（包括斑塊，內(nèi)膜增厚）之間的關(guān)系。Hcy、sdLDL-C 在頸動脈異常組較頸動脈正常組明顯升高（P＜0.05），Hcy、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 在頸動脈斑塊組高于對增厚組，且差異有統(tǒng)計學意義，表明其促進了動脈粥樣硬化的形成，或促進了動脈粥樣硬化的形成。因此，Hcy、sdLDL-C、sdLDLC/LDL-C 能夠盡早判斷頸動脈發(fā)生異常變化，而且隨著斑塊的加重而增加，因此能夠識別斑塊的嚴重的程度，可以作為動脈粥樣硬化危險分層的另一指標。

同型半胱氨酸（Hcy）屬于蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，由肝臟合成，Hcy 在體細胞中以維生素B12為輔因子，以N5-甲基四氫葉酸為甲基供體，甲基化生成蛋氨酸［15］。研究發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸（Hcy）是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。程小兵等［16］研究發(fā)現(xiàn)Hcy 與血壓變異性呈正相關(guān)，血壓變異性增大也進一步促進了動脈硬化，本研究發(fā)現(xiàn)Hcy 無論在頸動脈增厚組還是頸動脈斑塊組均較對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與頸動脈異常呈正相關(guān)關(guān)系，logistic 回歸分析Hcy 仍然是頸動脈增厚，頸動脈斑塊的獨立危險因素。既往研究表明，sdLDL-C 是預測頸動脈硬化的最佳指標，sdLDL-C 是動脈硬化的定量危險標志物。本研究的關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)進一步證實，頸動脈異常組和頸動脈組之間比較，頸動脈異常組明顯升高（P＜0.05），進一步將頸動脈異常分為頸動脈增厚組和頸動脈斑塊組，頸動脈斑塊組較頸動脈增厚組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而在相關(guān)性分析中頸動脈斑塊組與對照組相比較，sdLDL-C 與LDL-C 無相關(guān)性（P＞0.05）。因此，sdLDL-C 可能是預測動脈硬化所有脂質(zhì)參數(shù)和膽固醇比率的最佳指標。這一發(fā)現(xiàn)可能與sdLDL-C 顆粒對LDL 受體的親和力較低、體積小、更容易穿透動脈壁［17-19］、與動脈內(nèi)膜上蛋白聚糖親和力高、易黏附于血管壁進入血管內(nèi)皮細胞、sdLDL-C 是最易致動脈粥樣硬化的脂蛋白類之一、對氧化修飾更敏感［20］有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)sdLDL-C 水平可能是動脈粥樣硬化風險的綜合標志物［21］。本研究發(fā)現(xiàn)sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 頸動脈增厚組較對照組明顯升高（P＜0.05）且頸動脈斑塊組較頸動脈增厚組也明顯升高（P＜0.05）。因此，結(jié)果表明sdLDL-C 在促進動脈硬化進展中發(fā)揮作用。

本研究以頸動脈增厚、頸動脈斑塊為因變量，以糖尿病、收縮壓、超敏CRP、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 為自變量，引入Logistic回歸方程，行逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、糖尿病、同型半胱氨酸、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C 是頸動脈增厚和頸動脈斑塊的獨立危險因素。因此，以上結(jié)果提示sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C 是頸動脈斑塊發(fā)生的獨立危險因素，其對頸動脈斑塊的提示作用有優(yōu)于LDL-C，且在LDL-C 正常的情況下，頸動脈異常組sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、hsCRP、Hcy 值依舊要高于對照組，HOOGEVEEN 等［22］研究發(fā)現(xiàn)sdLDL-C 是一種動脈粥樣硬化性脂質(zhì)顆粒，對CVD 具有較強的預測能力。ARAI 等［23］的研究顯示，調(diào)整LDL-c 的因素后，sdLDL-C 仍舊和腦卒中、冠狀動脈相關(guān)性疾病、腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)，本研究也提示這一結(jié)果。

近年來，研究表明動脈硬化是一種繼發(fā)于血管損傷的炎癥反應，炎癥因子對其有持續(xù)的影響動脈硬化的全過程。動脈硬化與系統(tǒng)性炎癥包括TNF-α、IL-6 和hsCRP、Hcy，本研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子hsCRP、Hcy 隨著頸動脈硬化程度加重，其含量也逐漸增加，且通過logistic 回歸分析得出Hcy、sdLDL-C為頸動脈增厚的獨立危險因素，因此、高水平的sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C、hsCRP、Hcy 是動脈硬化的啟動因素，促進了動脈硬化進展。本研究也有多處不足，首先本研究是一個單中心研究，納入病例數(shù)較少，觀察時間短，另外sdLDL-C 與頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生之間的因果關(guān)系難以確定，在今后的研究中筆者擬準備進一步增加人群例數(shù)，多中心參與，進一步完善風險因素，以確定sdLDL-C在頸動脈粥樣硬化斑塊中的臨床應用價值。將其推廣到日常診療活動，做到對頸動脈斑早預防，早治療，避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。