手法復位PVP聯合補腎健骨湯治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折臨床觀察

王曉民 戈 兵 張 坡 時昌韓 朱冬承

近年來，隨著人口老齡化的日益加劇，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF)發病率也呈逐年上升趨勢。其是一種由骨量減少和骨結構退行性病變誘發的腰椎骨折，病情較重者需接受外科治療[1]。臨床上以腰背部疼痛、轉側困難、肢體活動障礙為主要癥狀。保守治療臥床墊枕法不僅容易產生臥床并發癥，而且長期臥床進一步導致骨量丟失，骨質疏松加重，嚴重影響患者的健康和生活質量。因此選擇簡單有效的治療方法即刻緩解患者疼痛，改善腰椎功能，減少骨折并發癥，降低再骨折顯得尤為重要。經皮椎體成形術(PVP)屬于微創手術，臨床療效確切，但老年患者普遍身體較弱，雖結合手法復位治療，術后恢復效果仍不理想[2，3]。一個重要的因素，臨床醫生對骨質疏松的預防和治療遠遠不夠。因此，采取外科治療的同時更應注重骨質疏松的調理，以避免骨質疏松進一步加重、復位丟失和再骨折。中醫藥在骨傷科治療中具有豐富的臨床經驗，可明顯減輕骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床癥狀，改善脊柱功能，提高骨密度[4]。而補腎健骨湯屬于中藥湯劑，適用于肝腎不足型老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者[5]。基于此，本研究旨在探討手法復位PVP聯合補腎健骨湯在老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者中的應用效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月—2019年1月于我院接受治療的62例老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，依據治療方案的不同分為對照組(30例，常規治療+手法復位PVP)與觀察組(32例，常規治療+手法復位PVP聯合補腎健骨湯)。觀察組中男10例，女22例；年齡61～82歲，平均(70.34±4.05)歲；病程1～8d，平均(4.37±0.52)d；致傷原因：跌倒致傷16例，交通傷12例，無明顯外傷史4例。對照組中男9例，女21例；年齡62～79歲，平均(70.28±3.92)歲；病程1～8d，平均(4.35±0.55)d；致傷原因：跌倒致傷15例，交通傷11例，無明顯外傷史4例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：①西醫診斷參照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[6]，經X線、CT及 MRI檢查，結合骨密度檢查確診為新鮮骨質疏松性骨折；②中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[7]，證候為肝腎不足證，主癥為腰脊疼痛、腰部活動功能障礙；次癥為目眩、不能持重、舌質偏紅，脈細弱無力；③骨密度(BMD)減少≥2.5個標準差(T≥-2.5SD)；④年齡≥60周歲；⑤簽署知情同意書。排除標準：①過敏體質者；②合并嚴重感染、結核、惡性腫瘤者；③重度骨折，合并脊髓和神經損傷者；④有嚴重的心肺疾病及凝血功能異常者。

1.3 治療方法2組均接受手法復位，患者取俯臥位，C型臂X線機透視定位并標記傷椎，按摩放松腰背部肌肉，一位助手把持住患者雙側腋窩，一位助手握住雙踝，各自牽拉患者軀體，使其下肢提起，雙下肢懸離床面，使脊柱處于過伸位，術者雙手重疊置于傷椎棘突后方，保持肘部伸直肩部放松，在垂直方向對傷椎緩慢施加壓力直至后凸畸形消失。助手同時抖動患者雙下肢，協助傷椎復位，C型臂X線機透視檢查復位效果，椎體高度恢復滿意后，2組患者均行PVP治療：局麻，墊空胸腹部，消毒鋪巾手術部位，雙側經椎弓根穿刺，C型臂X線機透視穿刺針位置，針尖側位置于超過椎體后緣3 mm處，拔掉針芯，插入導針，置入工作通道，緩慢鉆入到椎體前1/3位置，取出鉆頭，調和骨水泥(天津市合成材料工業研究所，國械注準 20153651079)至拉絲狀，向內緩慢注入，全程側位透視下密切觀察骨水泥彌散情況，一旦發現有椎旁靜脈或椎管滲漏趨勢立即停止注射。推注骨水泥量根據胸腰椎不同椎體及術中骨水泥彌散情況一般為3～6 ml不等。待骨水泥固化后，將推管、工作通道依次拔出，消毒敷貼。對照組口服維D鈣咀嚼片(規格：碳酸鈣750 mg，維生素D3100 IU/片，A&Z Pharmaceutical，Inc.國藥準字J20140154)，2片/次，1次/d。觀察組在對照組基礎上加用補腎健骨湯，組方：葛根26 g，山藥30 g，續斷30 g，黃芪30 g，淫羊藿30 g，補骨脂30 g，茯苓20 g，鹿角霜20 g，當歸15 g，熟地黃15 g，紅花10 g加水煎，取汁300 ml，早晚各服用150 ml。以20 d為一個療程，2組均治療2個療程。

1.4 觀察指標①治療前與治療2個療程后比較2組中醫證候積分，依據《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[8]，以腰背疼痛、腰膝酸軟、功能障礙、畸形、目眩為證候，按照嚴重程度評分，分值0～6分，總分0～30分，分數越高則癥狀越嚴重。②治療前、治療3個月、治療6個月后比較2組腰椎(L2～L4)骨密度，采用GE公司DPX-NT 雙能X射線骨密度儀進行檢測。

2 結果

2組患者均順利完成手術，術中、術后無骨水泥反應，未出現脊髓、神經根損傷癥狀，觀察組1例出現椎體前方少許骨水泥滲漏，對照組有1例出現椎間隙少許骨水泥滲漏，術后患者未訴明顯不適。2組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月。

2.1 中醫證候積分觀察組治療后中醫證候積分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫證候積分對比 (例，

2.2 骨密度治療前，2組骨密度對比無差異；治療3個月與6個月后，2組骨密度均提高，且觀察組骨密度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腰椎(L2～L4)骨密度對比 (例，

3 討論

老年骨質疏松癥以骨量下降、骨微細結構破壞為顯著特征，極易誘發骨折，其中以椎體壓縮性骨折較為常見[9]。治療目標是快捷有效地緩解疼痛，恢復脊柱功能，早期下床活動。PVP是目前較為有效的微創外科治療方法，具有創傷小、止痛效果確切、可早期下床活動等優點。PVP術后能即刻緩解疼痛，考慮與以下因素有關：①通過注入骨水泥可恢復椎體剛度與強度，恢復了脊柱的穩定性和承載功能；②骨水泥在固化過程中的熱效應降低了傷椎及其周圍末梢神經的敏感性。操作過程中筆者有以下幾點體會：①術前術中準確判斷責任椎體。OVCF患者大多受傷外力輕微，就診時新鮮骨折與陳舊性骨折常同時存在，X線片上出現多個椎體楔形變。因此，正確判斷責任椎是治療OVCF的關鍵。MRI能及時反映骨折愈合的不同時期，準確判斷椎體是陳舊性骨折還是新鮮骨折[10]。MRI對于OVCF的診斷以及明確責任椎體具有十分重要的意義，應作為術前常規檢查。②骨水泥的注入時機及注入量的問題。推注過早時，骨水泥較稀易出現椎體周圍及椎管內滲漏，過晚時，骨水泥黏稠度過高導致注入困難。本研究選擇在骨水泥拉絲期注入，全程側位透視下密切觀察骨水泥彌散情況，一旦發現有椎旁靜脈或椎管內滲漏趨勢立即停止注射，有效避免了骨水泥滲漏的風險。關于骨水泥灌注量存在爭議，如灌注量不足，會影響傷椎強度和剛度的恢復；而灌注過量，不但增加了骨水泥滲漏風險，也會因傷椎強度和剛度過高，增加鄰近椎體再骨折的機會。在確保恢復傷椎強度和剛度的前提下，椎體雙側前 2/3 灌注是較為理想的骨水泥分布狀態，約為6 ml[11]。本研究根據患者的年齡、傷椎部位大小、椎體壓縮的程度以及術中骨水泥彌散情況而定。胸椎為3～5 ml，腰椎 5～6 ml，術后臨床癥狀均得到明顯緩解。

雖然PVP可迅速緩解OVCF患者的腰背疼痛，但在改善椎體后凸畸形、恢復椎體高度方面仍顯不足。對于胸腰椎壓縮性骨折，我國古代醫學典籍中早有記載。元代危亦林的《世醫得效方》中記載了懸吊復位法治療脊柱骨折，“凡銼脊骨，不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠。”此外，還有攀門拽伸法、攀索疊磚法等治療脊柱骨折的記載。本研究通過俯臥位過伸牽引，通過縱向牽引可增大椎間隙，解除關節交鎖，術者同時橫向垂直按壓傷椎棘突，使脊柱后伸。通過前縱韌帶的牽張整復作用，傷椎椎間盤纖維環對上下終板的牽拉，從而使壓縮椎體的前柱得以張開和復位[12]。但本操作術者切勿使用暴力，造成醫源性損傷。

術前結合手法復位可促進骨折端血腫吸收，降低穿刺難度，提升手術效果，但手法復位PVP在預防復位丟失、控制疼痛、促進骨折愈合及改善骨質疏松等方面上仍有一定不足[13]。骨質疏松是導致椎體壓縮性骨折關鍵因素，而OVCF屬中醫學“骨痿”“骨痹”等范疇，為“本虛標實”之證，應以補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡為治則。中醫學認為骨質疏松的發生與腎、脾兩臟密切相關，腎氣虛虧可影響骨髓生化，導致骨骼營養缺失，骨密度隨之下降，骨脆性增加，出現腰膝酸痛等臨床癥狀，并增加骨折風險。骨折發生后，骨結構受損，需迅速促進筋骨再生，可見老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折需以補腎、強骨為主[14]。本研究中，觀察組中醫證候積分低于對照組，骨密度高于對照組，表明手法復位PVP聯合補腎健骨湯可改善患者臨床證候，促進骨折愈合，提升骨密度。分析其原因為，補腎健骨湯內葛根主治項背強痛，其富含黃酮、氨基酸、微量元素，可營養骨骼，增強免疫力；山藥主諸虛百損，可補腎強身，提高免疫力，促進肌肉骨骼生長；黃芪補氣健脾，富含硒、鋅、銅等多種微量元素，可提升免疫力，增強體力，促進患者證候恢復；淫羊藿、續斷主腎虛、腰膝酸軟，有補腎益氣、強筋健骨之效；補骨脂補腎助陽，主腎陽不足、腰膝冷痛；茯苓健脾利水，其所含茯苓聚糖等物質，可增強人體免疫；鹿角霜溫腎助陽、收斂止血，其所含磷酸鈣、碳酸鈣、氮化物及膠質，可滋養骨骼，提升骨密度與骨質；當歸活血止痛，可促進術后患處愈合；熟地黃主肝腎陰虛，可封填骨髓、促進肌肉生長與精血再生；紅花散瘀止痛，可有效緩解腰背疼痛[15,16]?？v觀全方，諸藥配合可促進患者機體恢復，提高骨密度，有效改善老年患者骨質疏松情況，配合手法復位PVP，可更好地促進骨折愈合及脊柱功能的恢復。

綜上所述，手法復位PVP聯合補腎健骨湯可明顯改善老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者臨床證候，最大程度恢復椎體高度，有效改善了脊柱后凸畸形，可提升骨密度，預防再骨折，標本兼治，值得在臨床推廣應用。