改良Raymond-Roy 分類評估顱內分叉部動脈瘤血管內治療效果的一致性

陳 力，鄧 波，劉衛東，顧文權，顧斌賢，顧 奕，孟令平，王 武

顱內動脈瘤破裂出血血管內治療已廣泛應用于臨床，療效滿意，但遠期復發率較高［1-2］。顱內分叉部動脈瘤有獨特的解剖結構和血流動力學等，血管內治療后栓塞程度評估可影響術后療效和預后［3-4］。目前臨床上有多種評估顱內動脈瘤栓塞程度的分類方法，不同分類評估均存在一定的觀察者間固有差異性［5-7］。 Cloft 等［5］研究表明分類分級越少，評估一致性越高，越難以預測復發和再破裂風險。Raymond 等［8］1997 年 首 次 提 出 用 于 彈 簧 圈 填 塞 基底動脈尖動脈瘤栓塞程度評估的4 級分類，后將瘤頸殘留歸為一類，即目前最常用的Raymond-Roy閉 塞 分 類 （Raymond- Roy occlusion classification，RROC）［9-10］。 Mascitelli 等［11］依據多年血管內彈簧圈栓塞動脈瘤臨床經驗，發現部分Ⅲ級（瘤體殘留）動脈瘤會隨著時間推移逐漸閉塞，而另一部分則保持再通或繼續生長，因此在RROC 基礎上提出改良的 Raymond- Roy 分類（modified Raymond-Roy classification，MRRC），即把Ⅲ級（瘤體殘留）分類又細分為Ⅲa 級（彈簧圈間隙內有對比劑充盈）和Ⅲb級（彈簧圈和動脈瘤壁間有對比劑充盈），并研究發現大部分Ⅲa 級動脈瘤會隨著時間推移逐漸完全閉塞。 本研究旨在通過分析127 例經彈簧圈栓塞治療的顱內分叉部動脈瘤患者臨床資料，評價MRRC 和Raymond 4 級分類評估的觀察者間一致性，比較兩種分類方法預測動脈瘤早期復發的能力。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012 年 1 月至2018 年 12 月在上海市第六人民醫院接受血管內治療的顱內分叉部動脈瘤患者臨床資料。 納入標準：①篩選母動脈與分叉動脈直徑相似的分叉部動脈瘤，主要包括前交通動脈瘤（A1 與A2、前交通動脈分叉處）、頸內動脈末端分叉部動脈瘤、胚胎型后交通動脈瘤、基底動脈頂端動脈瘤、大腦中動脈分叉部動脈瘤和大腦前動脈的胼周動脈分叉部動脈瘤；②接受血管內治療（單純彈簧圈栓塞伴或不伴球囊或支架等輔助栓塞）；③有完整的臨床和影像學資料（DSA、MRA 或CTA 等）。 排除標準：①同時接受血管內治療和外科夾閉術；②血管造影失隨訪；③初次手術在外院。

1.2 血管造影評估

5 名具有豐富經驗的神經介入醫師對每例顱內分叉部動脈瘤患者術后即刻和第1 次隨訪血管造影所示栓塞程度進行獨立評估，包括閱讀充分顯示瘤體、 瘤頸和載瘤動脈的工作位圖像和3D 旋轉圖像，評估量表分別采用MRRC（Ⅰ級：完全栓塞，瘤體和瘤頸均無對比劑充盈；Ⅱ級：瘤頸殘留，瘤頸有對比劑充盈；Ⅲa 級：瘤體殘留，彈簧圈間隙內有對比劑充盈；Ⅲb 級：彈簧圈和動脈瘤壁間有對比劑充盈）和Roymond 4 級分類（Ⅰ級：完全栓塞，瘤體和瘤頸均無對比劑充盈；Ⅱ級：瘤頸部分殘留，瘤頸有部分對比劑充盈的“狗耳癥”；Ⅲ級：瘤頸大部殘留，瘤頸有大部分對比劑充盈；Ⅳ級：瘤體殘留，瘤腔有對比劑充盈）。

同時，每位觀察者對動脈瘤隨訪時血管造影情況進行評估，分為無復發、微小復發、顯著復發，其中顯著復發定義為動脈瘤理論上可用彈簧圈再次治療［12］。 為了評價動脈瘤術后即刻栓塞程度在預測顯著復發方面的作用，采用共識評級方法，即在4名及以上觀察者評估一致時應用，否則由2 名經驗最豐富（分別為20 年和15 年）觀察者商量后作出等級評定。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對所有數據進行統計學分析。 通過計算評估一致率（P）和組內相關系數（ICC）確定觀察者間對兩種分類評估的一致性。 一致率P值計算：評估一致讀數÷總讀數。 其中ICC 值≤0.40表示一致性差，＞0.40～0.75 表示一致性良好，＞0.75表示一致性優越。 采用受試者工作特征曲線（ROC）法分析MRRC 和Raymond 4 級分類預測顱內分叉部動脈瘤血管內治療后顯著復發的能力，以隨訪時復發情況作為狀態變量，術后即刻血管造影結果作為檢驗變量，分別對5 位觀察者評級和共識評級進行評價。

2 結果

入組127 例患者共128 枚顱內分叉部動脈瘤接受血管內治療，其中破裂動脈瘤106 枚。 術后即刻血管造影評估顯示，MRRC、Roymond 4 級分類ICC 值分別為 0.78（95%CI=0.73～0.83）、0.80（95%CI=0.76～0.85），一致率分別為 60.16%、59.38%；術后第1 次平均隨訪血管造影時間為（4.13±1.92）個月，評估顯示MRRC、Roymond 4 級分類ICC 值分別為0.91（95%CI=0.88～0.93）、0.89（95%CI=0.87～ 0.92），一致率分別為75.78%、75.00%；動脈瘤復發評估顯示，ICC 值為 0.88（95%CI=0.85～0.91），一致率為87.50%，見表1。

經共識評級后，動脈瘤隨訪時未復發或微小復發率為81.3%（104/128），顯著復發率為18.7%（24/128）。 MRRC、Roymond 4 級分類觀察者和共識評級預測動脈瘤顯著復發ROC 見圖1。 根據共識評級ROC 分析，MRRC、Roymond 4 級分類曲線下面積（AUC）分別為 0.67（95%CI=0.56～0.79）、0.67（95%CI=0.56～0.78）。

表1 兩種分類觀察者間評估一致性分析結果比較

圖1 MRRC、Roymond 4 級分類觀察者和共識評級預測動脈瘤顯著復發ROC

3 討論

顱內動脈瘤多發生于顱內動脈分叉處和血管彎曲率較高部位，尤其以大腦前交通動脈和大腦中動脈分叉部發生率最高［13］。 隨著介入新材料與新技術不斷發展，很多臨床中心首選血管介入術治療顱內分叉部動脈瘤［14-15］。動脈分叉部解剖結構特殊，經受著更高的血流動力學壓力，更易發展為動脈瘤且更易破裂［16-17］，分叉部動脈瘤未充分栓塞也更易復發，尤其是彈簧圈栓塞治療后。 因此，準確地評估血管造影所示顱內分叉部動脈瘤栓塞程度尤為重要。目前栓塞程度分類還未達成統一，且不同分類應用中均存在觀察者間固有差異性。 本研究結果顯示觀察者間應用Raymond 4 級分類和MRRC 評估的一致性相仿，兩種分類應用于隨訪時血管造影評估的一致性高于術后即刻血管造影，且兩種分類通過評估顱內分叉部動脈瘤術后即刻栓塞程度預測隨訪時顯著復發的能力相似；表明MRRC 和Roymond 4級分類評估動脈瘤栓塞程度的觀察者間一致性并預測顯著復發能力的表現相似。

Mascitelli 等［11］研究發現，顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術后即刻血管造影所示彈簧圈間隙少許對比劑殘留（MRRC Ⅲa 級），在隨訪血管造影時會演變成完全閉塞或瘤頸少許殘留，而即刻血管造影所示對比劑殘留在彈簧圈與動脈瘤瘤壁（Ⅲb 級），則在隨訪血管造影時往往進一步惡化。 導致彈簧圈栓塞動脈瘤復發的原因為彈簧圈壓縮和動脈瘤再生長，Ⅲb級動脈瘤隨著時間推移，血流對瘤壁不斷沖擊，復發概率會不斷增大［18-19］。 Stapleton 等［20］應用 MMRC驗證一較大神經血管中心彈簧圈栓塞動脈瘤后血管造影結果，326 例患者345 枚動脈瘤術后即刻造影顯示，其中Ⅲa 級 84 枚，Ⅲb 級 83 枚，隨訪時血管造影顯示進展為完全閉塞比率分別為53.6%、19.2%，再通率分別為 27.4%、65.1%，Kaplan-Meier生存分析顯示Ⅲa 級與Ⅲb 級動脈瘤在進展為Ⅰ級完全閉塞和復發率上有顯著差異。 本研究中MMRC共識評級顯示，術后即刻栓塞程度為Ⅲa 級顱內分叉部動脈瘤31 例，隨訪時27 例無復發，顯著復發率為 12.9%（4/31）；栓塞程度為Ⅲb 13 例，隨訪時顯著復發率為53.8%（7/13），與之前報道結果相仿。Ⅲb級動脈瘤比Ⅲa 級動脈瘤更易復發。

MRRCⅠ級和Ⅲa 級的差別主要在于彈簧圈栓塞密度，彈簧圈致密填塞的Ⅰ級動脈瘤往往很難再通或術后再破裂，而彈簧圈填塞較松散的Ⅲa 級動脈瘤存在復發風險。 彈簧圈填塞密度和分布是影響動脈瘤預后的重要因素，分布均勻且致密填塞的動脈瘤不易復發［21］。 然而對于動脈瘤破裂出血搶救患者，致密填塞意味手術時間更長，也會增加手術風險［22］。 因此，如何更精確地理解Ⅲa 級閉塞，掌握好彈簧圈填塞密度和分布，將大大提升顱內分叉部動脈瘤血管內治療的安全性和有效性，這可能與手術操作經驗及選擇介入治療方式有關。

支架輔助相較裸彈簧圈栓塞的優勢在于改變血流導向，防止彈簧圈脫出并促進支架瘤頸處內皮化，盡管術后即刻充分栓塞率不高，但多項研究證明支架會促進動脈瘤閉塞［23-24］。 Tosello 等［25］回顧性研究接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的顱內未破裂動脈瘤患者，發現彈簧圈填塞密度僅達19%以上，動脈瘤即可在隨訪時完全閉塞。 本研究中有25 枚動脈瘤接受支架輔助彈簧圈栓塞，隨訪時復發率僅為8%（2/25）。 因此，評估動脈瘤預后要充分考慮是否用了支架。

Darflinger 等［26］報 道對 Raymond-Roy 3 級 分 類預測能力進行meta 分析，收集了近年4 587 枚經彈簧圈栓塞的顱內動脈瘤，結果顯示術后即刻動脈瘤Ⅰ級完全栓塞、Ⅱ級瘤頸殘留、Ⅲ級瘤體殘留的復發率分別為14%、20%、20%。 本研究中Raymond 4級分類共識評級顯示，術后即刻Ⅱ級瘤頸少許殘留的35 枚動脈瘤微小復發率為5.7%（2/35），顯著復發率為17.1%（6/35），術后即刻Ⅲ級瘤頸大部殘留的8 枚動脈瘤顯著復發5 例（5/8）；表明術后即刻瘤頸殘留程度對預后有顯著影響。 MRRC 對Ⅱ級瘤頸殘留進一步細分，有助于完善其預測顯著復發的能力。 對于可能顯著復發的動脈瘤，建議縮短術后首次血管造影隨訪時間，以防止其復發再破裂出血。

總之，本研究中MRRC 和Raymond 4 級分類評估的觀察者間一致性相仿，且均較優越。 兩種分類在預測隨訪時動脈瘤顯著復發方面均有良好能力，對判斷患者預后有較大價值。 本研究建議對術后對比劑瘤頸大部殘留和瘤壁殘留的顱內分叉部動脈瘤患者，需密切隨訪，以免發生復發后再出血等嚴重問題。