耳穴貼壓對肝癌射頻消融患者超前鎮痛干預的應用效果研究

吳巧紅，黃旭芳，毛劍婷，趙中偉，吳徐璐，舒菡藝

隨著腫瘤介入性局部微創性治療技術的快速發展，射頻消融術（RFA）以其療效確切、損傷輕微、治療快捷、恢復迅速、生活質量高及可重復性等優勢，在肝癌治療上得以廣泛運用［1］。但局麻下RFA 疼痛發生率高（71.%，90%）［2-4］。 RFA 術中和術后疼痛已成為臨床急需有效解決的問題。 本研究采用王不留行籽耳穴貼壓法對肝癌RFA 患者進行超前鎮痛干預，觀察研究對肝癌RFA 患者術中和術后疼痛程度緩解情況，并分析患者術后免疫指標的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

研究對象選擇 2016 年 4 月至 2018 年 3 月收治行RFA 治療的肝癌患者。按照納入標準選取患者150 例，按隨機數字表法分為 A、B、C 三組，每組 50例，A 組 50 例 RFA 術前30 min 皮下注射嗎啡注射液 10 mg，B 組 50 例 RFA 術前 24 h 使用王不留行籽貼壓于耳穴（神門、皮質下、交感、肝、胃），由研究組成員每日完成早、中、晚3 次按壓，每次每穴按壓30～50 次，連續干預 3 d （至術后 72 h）；C 組 50 例采用術前30 min 皮下注射嗎啡注射液10 mg 聯合王不留行籽耳穴貼壓方法。

納入標準：①年齡18～80 歲；②符合臨床或者病例診斷為原發性肝癌的患者；③在局部麻醉下行RFA 術；④無手術禁忌者；⑤耳廓外形發育正常無畸形，且無手術史；⑥患者及家屬知情同意。 排除標準：①耳部有明顯炎癥、潰瘍、凍傷不宜進行耳穴壓籽者；②術前存在癌痛者；③耳既往有膠布、氯已定過敏史者；④患者及家屬不配合者；⑤具有以下任意一項者：ⅰ合并有代謝綜合征，可導致傷口延期愈合或不愈合者；ⅱ抑郁性神經癥、焦慮癥神經衰弱等神經癥患者及其他各種精神病患者。 終止、剔除標準：符合以下任何一條者，均屬于剔除病例：①觀察者依從性差，中途中斷，不能堅持治療；②發生過敏或嚴重不良事件，不宜繼續接受試驗者；③術后出現膽道損傷、胸腹腔出血、肝功能衰竭等嚴重并發癥。 三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。

表1 三組治療前一般資料比較

1．2 方法

1.2.1 研究方法 A 組 50 例 RFA 術前30 min 皮下注射嗎啡注射液 10 mg；B 組 50 例 RFA 術前 24 h使用王不留行籽貼壓于耳穴（神門、皮質下、交感、肝、胃），由研究組成員每日完成早、中、晚 3 次按壓，每次每穴按壓30～50 次，連續干預3 d （至術后72 h）；C 組50 例采用術前30 min 皮下注射嗎啡注射液10 mg 聯合王不留行籽耳穴貼壓方法。 即患者取坐位，根據耳穴處方進行耳穴定位，找到敏感點并做標記。 神門定位：在三角窩內，靠對耳輪上腳的下、中1／3 交界處；皮質下定位：在對耳屏內側面，對耳屏區；交感定位：在對耳輪下腳末端與耳輪內緣相交處，即對耳輪區前端；肝定位：耳輪腳消失處及上方處1／3 后方；胃定位：在耳輪腳消失處。 核對穴位后，用2%洗必泰液消毒耳廓后生理鹽水擦拭待干，取王不留行籽耳穴貼準確地固定于耳穴（神門、皮質下、交感、肝、胃），用食指和拇指對壓王不留籽，以患者感局部酸、脹、痛、皮膚微紅為度；由研究組成員每日完成早、中、晚3 次按壓，每次每穴按壓30～50 次，24 h 后更換為對側耳廓相同穴位，連續干預3 d（至術后72 h）。

1.2.2 RFA 方法

采用美國RITA 射頻儀1 500 型射頻消融系統。術前患者禁食4 h，術前30 min 給予白眉蛇毒血凝酶針1.0 ku 肌注，在CT 超引導下，選擇適當體位，選擇最佳的穿刺點并標記，常規消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉后CT 引導下注意避開肝內較大血管及膽管，根據病灶的大小及部位確定集束RFA 針的進針路徑及深度，避開胸腔且不傷及腹腔其它臟器。 若腫瘤較大或為多發腫瘤，行不同位點分次消融。 消融范圍覆蓋整個腫瘤，并超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，以保證瘤灶被完全包括在消融電極作用范圍內，達到腫瘤組織充分壞死的目的，盡可能毀損腫瘤，必要時調整電極針位置做多點治療。消融完畢對針道進行電凝以避免針道出血和種植性轉移。消融結束后，穿刺點局部消毒敷料覆蓋。整個手術過程在心電監護儀使用下進行。

1.2.3 術后處理

術后給予心電監護6 h，吸氧12 h，給予護肝、止血及對癥處理，密切觀察病情變化，加強監測介入治療后患者癥狀及并發癥情況。 及時處理發熱、疼痛、惡心嘔吐，如術后出血，給予補液、止血治療。 術后出現感染，則給予抗生素抗感染、營養支持治療。

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 術中疼痛評價 采用數字評定量表（NRS）動態評估術中疼痛程度，用0～10 代表不同程度的疼痛：0 為無痛，1～3 為輕度疼痛（疼痛尚不影睡眠），4～6 為中度疼痛，7～9 為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 為劇痛。 ＜3 分為效果良好，3～4 分為基本滿意，＞5 分為差。

1.2.4.2 術后疼痛評價 采用澳大利亞維多利亞州質量控制委員會制定的功能活動評分法（FAS）中文版量表聯合 NRS 評價。 FAS 為 A、B、C 3 個等級的評級。A 級為疼痛完全沒有限制功能活動，B 級為疼痛輕度限制功能活動，C 級為疼痛嚴重限制功能活動。 術后24 h 內評定方法：護士每 4 h FAS 聯合NRS 評分，分別評定患者術后活動性疼痛及靜息性疼痛強度，術后第2 天起，每天評估一次。

1.2.4.3 免疫指標 術后第3 天檢測T 細胞亞群，包括 CD3+細胞、CD4+細胞、CD4+／CD8+比值；分別計入觀察表。

1.3 統計學方法

應用SPSS23.0 統計學軟件分析。計數資料采用頻數表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料符合正態分布或近似正態分布的采用表示，組間比較采用方差分析或獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布的采用中位數（四分位數間距）［即 M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗，配對設計計量資料比較，差值符合正態分布采用配對t 檢驗；差值不符合正態分布采用非參數Willcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RFA 術中及術后靜息性疼痛程度（NRS 評分）

兩兩比較發現，A 組與B 組相比，NRS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），C 組 RFA 術中及術后各時間點疼痛程度NRS 評分比較A、B 兩組均較低，且存在統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者RFA 術中及術后各時間點疼痛程度NRS 評分比較［M（P25，P75），分］

2.2 RFA 術后 A 組與 B 組相比

各時間點FAS 評級差異無統計學意義（P＞0.05），C 組RFA 術后各時間點FAS 評級比較A、B 兩組均較低，P＜0.05，見表 3。

表3 兩組患者RFA 術后各時間點FAS 評級比較 ［n（%）］

2.3 各組患者治療前后T 淋巴細胞亞群比較 治療后各組患者CD3+細胞、CD4+細胞及CD4+/CD8+比值與本組治療前均有下降，與治療前相比，治療后A組、B 組 CD4+下降（P＜0.05），C 組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值下降（P＜0.05）；治療后與 C 組比較，A、B組 CD3+、CD4+降低，見表 4。

表4 三組患者免疫指標結果比較 個/μL

3 討論

肝癌介入手術疼痛特點為肝區局部疼痛、缺乏有效治療對策、急性疼痛可能發展為慢性疼痛［5］，影響患者手術順利進行及術后康復，已成為患者再次選擇 RFA 治療的重要阻礙因素［6］。 超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于機體前采取一定措施，減少或消除傷害引發的疼痛，可避免中樞神經系統過度興奮，從而減少術中、術后鎮痛藥用量，即在疼痛發作之前進行鎮痛［7］，對肝癌介入治療的臨床應用具有重要意義。

中醫認為人體各臟腑和耳的聯系非常密切，其聯系主要體現在生理功能上，現代醫學也同樣認為人耳內局部皮膚上存在著其各器官和臟腑的刺激點［8］。 嗎啡是當前臨床用于超前鎮痛的一線藥物［9］，被普遍用于RFA 患者。 本研究中，以中醫理論為基礎，以整體觀念及辯證治療為原則，根據經絡學說，選取神門、皮質下、交感、肝、胃等穴位耳穴貼壓療法用于RFA 患者。本研究結果表明，與傳統嗎啡組相比，單純耳穴貼壓組同樣顯現了較好的鎮痛效果，耳穴貼壓聯合嗎啡組術中及術后各時間點NRS評分及RFA 評級均低于嗎啡組，存在統計學差異（P＜0.05），說明王不留行籽耳穴貼壓超前鎮痛應用于RFA 患者能有效緩解疼痛。 文獻報道，超前鎮痛能減輕機體的應激反應，降低圍術期患者免疫功能的抑制［10-11］。 表 4 結果顯示，3 組患者術后第 3 天CD3+、CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值均有不同程度下降，表明RFA 對患者機體免疫功能產生損害，耳穴貼壓聯合嗎啡治療后CD3+、CD4+細胞變化較單獨耳穴貼壓后差異無統計學意義，耳穴貼壓對免疫力提升療效尚不確切。 在本研究中，耳穴貼壓組和耳穴貼壓聯合嗎啡組患者均未出現瘙癢、胸悶、便秘、蕁麻疹等不良反應，表明耳穴貼壓法作為中醫外治療法的一種，具有安全無毒副作用的特點。

綜上所述，耳穴貼壓療法用藥安全性高，操作簡單，耳穴貼壓超前鎮痛用于射頻消融治療肝癌能有效改善患者術中與術后短期疼痛狀況，在腫瘤介入相關疼痛治療中具有良好的應用價值，但對促進患者術后機體免疫功能恢復的作用尚不確切。 本研究為單中心研究，樣本量少，耳穴貼壓對疼痛及免疫功能的影響遠期效果尚有待于后續進一步觀察研究。