左側鎖骨下動脈狹窄球囊成型術致主動脈夾層1 例

劉世民，曹文鋒，胡 凡，文 安，吳凌峰，周勇良

臨床資料

患者男，53 歲。因頭暈半年余，加重2 個月入院。患者近半年在活動后易出現頭暈，休息數分鐘至數十分鐘自行緩解，無視物旋轉、無肢體乏力、無意識模糊等不適，未于重視，近2 個月上述癥狀發作較前頻繁，偶伴有行走不穩，為診治入住江西省人民醫院神經內科。 發現高血壓病4 年，最高190/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前口服拜新同降壓，平素未監測血壓。 入院查體：BP：左上肢血壓 125/65 mmHg；右上肢血壓150/80 mmHg；神志清楚，口齒清晰，神經系統查體陰性。 入院后追問病史，患者近半年常感左上肢酸脹及麻木。 入院后完善相關檢查：血常規、肝腎功能、風濕免疫系列等均正常；頭顱MRI 示：腦內少量腔隙性梗死；頭頸CTA 示：左側鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）起始部重度狹窄；2019 年6 月5 日在局麻下行腦血管造影術示：LSA 起始段重度狹窄，最狹窄處2.8 mm，遠端血管正常管徑10 mm，依據 VAST 狹窄公式計算，狹窄程度 72%（圖 1①）。 6 月 19 日在局麻下行LSA 支架成形術。 手術過程：使用OTW 系統，將0.035 英寸超硬導絲放置在肱動脈遠端，使用6.0 mm×40 mm球囊（Abbott Armada）進行預擴張，使用壓力泵緩慢增壓至10 atm（命名壓為 6 atm），預擴張 2 次（圖 1②），再使用 8.0 mm×40 mm 球囊（Abbott Armada）進行第 2 次預擴張，在球囊增壓至10 atm（命名壓為6 atm），患者突然出現胸痛，立即釋放壓力并手推造影，考慮主動脈夾層（圖1③），隨即停止手術，完善胸腹部CTA 證實為Stanford B 型主動脈夾層（Iatrogenic aortic dissection，AD），破口位于主動脈弓與 LSA 遠端交界處（圖 2）。經血管外科會診，轉至該科給予內科保守治療 （安靜臥床、降壓、減慢心率等），6 月27 日在局麻下行主動脈弓造影，提示破口未愈合，假腔血流量大（圖3①），并決定行主動脈覆膜支架+LSA 覆膜支架腔內隔絕術，術后破口隔絕良好（圖3②、③）。

圖1 術前左鎖骨下動脈DSA

圖2 CTA 圖像

圖3 破口隔絕后圖像

討論

主動脈夾層的致疾、致死率極高，其中醫源性主動脈夾層占所有主動脈夾層的5%左右［1］。 隨著近年冠狀動脈旁路移植術、冠脈介入手術、弓上動脈狹窄血管成形術等手術量逐年增加，有創操作（如中心靜脈置管）也有造成主動脈夾層的報道，故醫源性主動脈夾層越來越常見［2-3］。 因而亟需提高對其的認識，盡可能避免醫源性主動脈夾層發生，在主動脈夾層發生后，及時發現及妥善處理，尤為重要。

該患者在LSA 起始部狹窄8.0 mm×40.0 mm 球囊擴張至10 atm 時，患者突然出現胸痛，隨后造影及胸主動脈CTA證實為Stanford B 型主動脈夾層，破口位于主動脈弓與LSA遠端交界處。 對于弓上動脈狹窄血管成型手術，如在術中出現胸痛，需考慮主動脈夾層可能。結合該患者手術過程，分析可能的原因為：①使用的擴張球囊偏大，本例按照遠端血管80%大小選擇球囊，該患者出現主動脈夾層，故認為對于弓上血管狹窄行球囊擴張時，特別是球囊需部分進入主動脈弓內時，選擇的預擴張球囊宜偏小，如果預擴張允許可選擇狹窄遠端血管的70%，甚至60%；②球囊擴張時壓力超過命名壓，本例使用的球囊命名壓為6 atm，術中增壓至10 atm 時患者出現胸痛，故對弓上血管球囊擴張時，擴張的球囊壓力不要超過命名壓，避免球囊超過命名壓后順應性減低造成過度牽拉主動脈弓而造成主動脈夾層。

對于自發性Stanford A 型主動脈夾層推薦行主動脈夾層吻合、主動脈置換術或者雜交手術等。 對于自發性非復雜性Stanford B 型主動脈夾層的患者，可選擇最佳藥物治療（best medical treatment，BMT）［3］，如為復雜 Stanford B 型主動脈夾層的患者［4］可行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEAR）［4-5］。但對于醫源性主動脈夾層的處理，目前無標準的處理流程。 Sailer 等［6］報道 1 例行 LSA 閉塞逆行開通術的患者，使用0.035 英寸親水導絲配合造影導管從肱動脈逆行至LSA 閉塞的遠端，在嘗試通過狹窄處時導絲進入了假腔，造成了Stanford A 型主動脈夾層，但該患者無胸悶、胸痛等表現，也無肢體乏力、頭暈等顱內血管受累表現，術者選擇了 BMT，患者在主動脈夾層后 3 d、2 個月和半年隨訪時，主動脈夾層破口未擴大及自然愈合，患者得到痊愈。 我國學者田錦林等［7］，同樣報道了 1 例行 LSA 閉塞順行開通術時，在使用5 F 單彎導管及泥鰍導絲嘗試通過閉塞段時患者出現胸背部疼痛，隨后的胸主CTA 證實為Stanford B 型主動脈夾層，該患者也選擇BMT，2 周后復查CTA 顯示假腔內血栓形成，破口愈合。 這2 例個案提示對于醫源性AD，無論Stanford A 型或者B 型，如主動脈夾層未影響重要臟器的血供，可考慮給予BMT，并定期復查胸腹CTA，破口能自然愈合，患者就避免更多的醫療補救措施。Millan［8］等報道了1 例LSA 狹窄行支架成形術的患者，植入2 枚支架，并對支架進行了球囊后擴張，術后數小時患者出現劇烈腹痛及便血，胸腹CTA 證實為Stanford B 型主動脈夾層，并且假腔阻斷了腸系膜上動脈血流，患者隨后進行了腸系膜上動脈支架置入及TEAR，分析，主動脈夾層的形成與LSA 支架突入主動脈弓內，在球囊后擴張時損傷了主動脈弓內膜，形成主動脈夾層，故如重要臟器血流受累，無論醫源性主動脈夾層的分型，都需積極手術治療。 本例患者，在主動脈夾層發生后，先選擇BMT，8 d 后行主動脈弓造影，患者破口未愈合，且假腔內血流量大，最終選擇了TEAR。

經過該例患者的診治及復習相關文獻，得出的經驗：①主動脈弓上血管起始處狹窄在行血管成形術時，在球囊預擴張滿意的情況下，盡量選擇偏小球囊（＜狹窄血管遠端80%）；②在進行狹窄處球囊擴張時，球囊不要進入主動脈弓內，如不能避免進入主動脈弓內，擴張及回抽時速度需慢，并且不要超過球囊命名壓；③LSA 等主動脈弓上血管支架植入時，如支架突入了主動脈弓，應避免球囊后擴張；④出現醫源性主動脈夾層后，如無重要臟器缺血表現，可考慮先給予BMT2 周左右［7］，并定期復查 CTA。