經皮經肝穿刺Fogarty 球囊推石治療膽總管結石

張 強，尹春輝，李曉光，游國超，徐化靜，集 冰，張雪梅

膽石癥是一種常見疾病，內鏡括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）是首選的治療方法，多數膽總管結石可以通過手術或內鏡手段治療［1-2］。 但對于高齡、合并嚴重基礎疾病等不能手術、不愿手術或內鏡治療失敗的膽總管結石患者，特別是畢Ⅱ（Billroth Ⅱ）式術后合并膽總管結石的患者，經皮穿肝球囊擴張術可能是一種相對安全、有效的治療手段［3-6］。 推送結石的球囊類型，文獻報道不一，國外部分學者應用半順應性球囊［6］，中國學者多采用順應性的 Fogarty 球囊［5］。 順應性的Fogarty 球囊對膽管壁損傷小，術中可根據結石大小調整擴張后的直徑，更適合膽管取石。本研究回顧性總結 2018 年10 月至2019 年10 月經皮經肝穿刺十二指腸乳頭球囊擴張術治療14 例膽總管結石，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例材料

患者 14 例，男 8 例，女 6 例，年齡 63～86 歲，平均76.7 歲。 其中內鏡多次取石失敗1 例，外科取石術后3 例，胃腸術后1 例，心衰2 例、冠心病3 例、肺心病2 例，急性膽囊炎1 例、急性胰腺炎1 例。 主要癥狀包括寒戰、發熱、黃疸、腹痛等。所有患者術前常規CT 平掃，顯示高密度結石位于膽管內，必要時完善磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查，進一步明確結石部位及數目。 將結石≥3 枚定義為多發結石，其中多發結石8 例，2 枚結石 2 例，單發 4 例，結石最大徑7.6～25.4 mm，平均16.9 mm。病例資料詳見表1。

表1 患者基礎臨床資料

1.2 方法

1.2.1 介入治療術前準備 術前合并有心力衰竭者，首先糾正心功能，心功能好轉后進行手術；合并胰腺炎者常規禁食、消炎、營養支持等治療，腹痛癥狀患者、 胰酶明顯下降后進行取石治療。 術前禁食，完善血常規、凝血常規、生化全套和腫瘤指標等檢查，排除經皮穿刺禁忌證，常規抗感染，改善心功能，營養支持治療。 術前推地塞米松10 mg，肌注氯諾昔康8 mg 止痛。 備阿托品及多巴胺。 備7 F Forgarty（Edwards Lifesciences）取栓導管和 5.5 F Forgarty 取栓導管。

1.2.2 治療過程 從局麻開始計時，到結石取出、外引流管置入結束，所用時間定義為手術時間。 患者取俯臥位，常規吸氧，心電、血壓及指脈氧監護。劍突下及右側胸腹壁消毒，1%利多卡因局麻。穿刺套針（Cook Meicial，Neff Percutaneous Access Set ）穿刺肝內膽管成功后引入擴張器及導絲，造影明確解釋位置；后引入加硬泥鰍導絲（Terumo，STIFF type）于十二指腸內并留置，引入8 F 血管鞘（Terumo）。

經鞘管引入直徑10 mm 或12 mm 半順應性球囊（Bard），擴張十二指腸乳頭，擴張2 次，每次持續1～2 min；撤出球囊，沿導絲引入 5.5 F 或 7 F Forgarty 取栓導管，推入稀釋對比劑將球囊打起，于結石遠心端緩慢推送結石經過乳頭。 若結石堆積，特別是相對大的結石推擠，避免一次推送結石，可將Fogarty 導管引致結石之間，然后緩慢充盈，首先推送遠心端結石（圖1，2）。 盡量每次推送1 枚結石，經過乳頭用力緩慢，并密切關注患者體征變化，如此反復數次。若結石較大，更換大于原球囊直徑2 mm 的球囊再次擴張乳頭，然后嘗試應用Forgarty 取栓導管推送結石，球囊最大直徑不超過18 mm。若仍取出困難，停止手術。術后置入8 F 外引流管（Merit Medical Systems）于膽總管內，持續外引流。

圖1 63 歲女性，診斷膽管結石3 年，多次嘗試ERCP 未能成功，置入內涵管，再次因發熱、黃疸入院

圖2 81 歲女性，因“寒戰、發熱”入院，診斷為膽總管結石，合并急性心力衰竭

1.2.3 術后隨訪 術后禁食3 d，奧曲肽0.1 mg，皮下注射，1 次/8 h，連續應用 3 d；術后 3 d 復查血常規、生化、血清淀粉酶等指標，若淀粉酶正常，可流質清淡飲食。 繼續抗感染、保肝、利膽及營養支持治療，密切關注引流管引流液量及顏色變化，有無寒戰、腹痛、腹脹、出血等表現，術后1 周復查膽道造影，觀察有無殘留結石，必要時再次按照上述步驟取石。

若引流管通暢，關閉外引流管，保留引流管至少1 個月，后拔除。 拔除引流管后1、6 個月復查彩超，明確有無結石復發。

2 結果

左側膽管穿刺入路1 例，右側13 例。 手術時間25～56 min，平均 43.7 min。

13 例結石成功取出，成功率 92.6%（13/14），病例4 多發結石，其中1 枚因結石較大，最大徑大于25 mm，未能成功取出，術前合并肺心病，心功能不全，糾正心功能后轉外科取出，余均成功取出。 病例1術中將內鏡所致內涵管推入腸道，1 個月后仍位于十二指腸，后經口將內涵管取出。

術后1 周無感染加重，發熱、黃疸、腹痛等癥狀逐漸消失。 術前合并急性胰腺炎及膽囊炎患者均保守治療治愈。術前白細胞升高者逐漸恢復正常，轉氨酶無明顯改變，無新發胰腺炎、膽道感染等并發癥。

出現肝被膜下出血1 例，因術中導絲脫落，引流管未能置入，保守治療好轉；膽道少量出血1 例，保守治療好轉（見表2）。

表2 結果

隨訪期內無結石復發。

3 討論

本組14 例癥狀性膽總管結石患者，多合并有心肺功能不全、冠心病或外科術后，難以耐受全麻下的取石治理，應用Fogarty 導管配合十二指腸乳頭擴張，局麻下可將膽管結石順利取出，無嚴重并發癥發生。 因此，對于大多數高齡、合并嚴重基礎疾病等不能手術、 不愿外科手術或內鏡治療失敗的膽總管結石患者，“經皮經肝穿刺Fogarty 球囊推石治療膽總管結石”可將膽總管內結石推送入腸道，且可在局麻下進行，創傷小，是該類疾病有效、微創的治療方法。

膽總管結石治療方法很多，首選內鏡括約肌切開取石術（Endoscopic sphincterotomy，EST），其他治療方法包括外科切開取石術，經皮肝穿刺膽道鏡取石術，對于較大的結石，還可以開腹膽道鏡下鈥激光碎石等［6-11］，但是上述諸多方法的共同點是多需要全麻下治療。 外科切開及開腹操作創傷較大，經皮膽道鏡需要置入16 F 以上的鞘管，相對創傷也大（本組病例鞘管為8 F），因此上述方法不很適合高危、基礎病多、心肺功能差、不能耐受全麻的患者。

如何對這類患者進行治療，國內外學者進行了大量的研究。 1983 年 Staritz 等［12］首先報道了內鏡下球囊擴張治療膽總管結石，隨著介入技術及器械的發展，以此技術衍生出很多治療方法，如經皮經肝穿刺普通大球囊擴張十二指腸乳頭取石術，經皮經肝切割球囊擴張術，經皮經膽囊膽總管取石術等［5，7，13］。

本術式治療的關鍵為適度擴張十二指腸乳頭，過小結石難以通過，過大易發生腸管、膽管損傷，引起急性胰腺炎、腸管破裂或出血等嚴重并發癥。 技術要點主要包括以下內容：①應用硬導絲通過Oddi括約肌，以加強支撐力。 ②首先應用小球囊擴張，直徑8 mm 或10 mm，擴張不滿意，可依次增加2 mm，但不超過18 mm。 ③宜采用間歇擴張方式，緩慢擴張，避免括約肌纖維撕裂。 多角度擴張十二指腸乳頭，持續時間≥15 s。 ④擴張后，應用 Forgarty 球囊推送結石，該球囊為順應性球囊，對膽道損傷小。 ⑤結石通過十二指腸乳頭時要緩慢，患者可能出現疼痛，預防膽心反射發生。 ⑥結石直徑＞10 mm 時，通過十二指腸乳頭困難，可結合碎石手段，再利用球囊將結石推送至十二指腸內。 ⑦對于多發結石，盡量減少每次推送的結石數目，預防胰腺炎發生。 ⑧術后常規放置外引流管，進行膽道減壓［6-7，13-14］。 本組病例4，由于結石巨大，未結合其他碎石方法，未能成功推送入腸道。

本方法也有一定的局限性：①對于較大的結石，難以去除，對此類患者，可結合取石網籃或激光碎石，是筆者今后的工作方向。 ②術后隨訪，超聲有其便捷、花費低的優點，但與操作大夫經驗密切相關，可能存在假陰性和假陽性，MRCP 相對客觀，可作為今后隨訪的方法。

總之，對于高齡、基礎病多、心肺功能差、不能耐受全麻，或者畢Ⅱ（Billroth Ⅱ）式術后內鏡無合適路徑的膽總管結石患者，應用經皮經肝穿刺路徑，非順應性或半順應性球囊擴張十二指腸乳頭肌，后應用順應性Forgarty 球囊推送結石，技術可行，安全有效，是膽管結石的有效微創治療方法。