球囊臨時阻斷技術在腦血管病復合手術中的應用

閆 可，何 亮，宋炳偉，何佳偉，周新植，申林海，卞家蓉，王曉東，甄 勇

腦動脈瘤和腦動靜脈畸形復合手術中大出血是威脅患者生命的主要原因。 減少術中出血量，做好出血預防，是應對圍手術期大出血的主要措施［1］。江蘇省蘇北人民醫院在復合手術室條件下，將球囊臨時阻斷技術應用于腦動脈瘤夾閉術和腦動靜脈畸形切除術，以減少術中出血量，取得了良好效果?，F對2016 年 3 月至 2019 年 3 月采用球囊臨時阻斷技術輔助治療的12 例患者（研究組）臨床資料進行回顧性分析，并與同期12 例未應用球囊輔助技術患者（對照組）作比較，旨在探討復合手術下球囊臨時阻斷技術輔助治療復雜腦血管疾病的可行性、安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇在復合手術室條件下接受腦動脈瘤夾閉術和腦動靜脈畸形切除術患者24 例。 其中男13 例，女 11 例；年齡 20～77 歲，平均（51.17±14.95）歲；破裂腦動脈瘤19 例，腦動靜脈畸形5 例。19 例腦動脈瘤患者術前均經討論確定存在術中大出血風險，腦血管 DSA 造影顯示單發12 例，多發 7 例，共31 枚動脈瘤（頸內動脈交通段動脈瘤13 枚，眼動脈段及床突段動脈瘤9 枚，前交通動脈瘤4 枚，大腦中動脈動脈瘤2 枚，基底動脈瘤3 枚）；根據Hunt-Hess分級，Ⅰ級 10 例，Ⅱ～Ⅲ級 6 例，Ⅳ～Ⅴ級 3 例。 5例腦動靜脈畸形患者中2 例畸形團位于枕部，2 例位于額部，1 例位于顳頂部；Spetzler-Martin 分級Ⅲ級3 例，Ⅳ級2 例。 研究組和對照組患者均經過充分溝通，擬在復合手術室手術。 患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 手術方法

所有患者均接受橈動脈穿刺置管，連續監測有創動脈血壓，并開放中心靜脈通道連接自體血回輸裝置，以備術中輸血。研究組患者在DSA 導引下，經右側股動脈穿刺送入Hyperform 球囊 （美國ev3 公司）于頸內動脈C2～C3 段，固定導管留置，擬夾閉動脈瘤或切除腦動靜脈畸形前立即擴張Hyperform球囊阻斷血流（圖1），可反復阻斷，每次阻斷時間不超過10 min。 對照組患者僅行常規腦血管造影，不行球囊臨時阻斷血流。 動脈瘤夾閉術采用常規翼點入路，顯露載瘤動脈，臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈近端，夾閉動脈瘤后行造影檢查，如果夾閉不理想，立即調整動脈瘤夾，直至達到最佳夾閉效果。 腦動靜脈畸形切除術根據畸形團位置選擇合適的手術入路，通過腦血管造影確定畸形團有無殘留，見圖2。

圖1 球囊臨時阻斷技術術中影像

圖2 腦動靜脈畸形切除術影像

1.3 觀察指標

觀察統計兩組患者手術時間、住院時間、術中出血、 圍手術期腦梗死發生率、Glasgow 昏迷量表（GCS）評分等指標。 術后 6 個月隨訪頭顱 CTA 和DSA，評估血管有無狹窄和復發。

2 結果

研究組、 對照組患者平均手術時間分別為（374.58±111.00） min、（362.08±82.69） min，平均住院時間分別為（25.83±13.25） d、（27.50±14.21） d，差異均無統計學意義（P＞0.05）。研究組術中平均出血（558.33±299.87） mL，其中 6 例術中自體血回輸，3 例出血量較多予術中異體輸血；對照組術中平均出血（875.00±420.23） mL，其中 8 例術中自體血回輸，4 例術中異體輸血。 研究組術中出血與對照組相比明顯減少（P＜0.05）。研究組患者術后均未出現因球囊阻斷時間過長所致腦梗死發生，對照組有4 例出現腦梗死。 術后6 個月復查頭顱CTA 和DSA 顯示，兩組所有患者均未出現血管狹窄及復發。 研究組患者臨床資料見表1。 兩組治療效果比較見表2。

表1 研究組患者臨床資料

表2 兩組患者治療效果比較

3 討論

腦動脈瘤夾閉、腦動靜脈畸形切除術中大出血是威脅患者生命的主要原因。 對于術前評估為易破裂動脈瘤，如假性動脈瘤、血泡樣動脈瘤、床段大動脈瘤等，在術中未對載瘤動脈近心端控制情況下直接解剖并夾閉瘤頸的風險極大，時常引發動脈瘤破裂出血及術后顱內血腫，預后往往較差［2-3］。 術中自體血回輸和異體輸血是防止大出血并發癥、挽救生命的有效措施，但兩者引起的輸血相關并發癥也顯而易見。 因此從根本上減少手術過程中出血，是提高手術成功率、減少并發癥的首要問題［1］。 近年來，球囊臨時阻斷技術在介入手術控制出血中應用得到較快發展，如低位腹主動脈球囊阻斷技術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者剖宮產術中控制出血的作用顯著［4］。 復蘇性主動脈球囊阻斷術在治療不可壓迫性軀干出血過程中起到重要作用［5］。 球囊臨時阻斷技術應用于腦血管疾病開顱手術中控制出血，目前尚未普遍開展。 復合手術室興起，使得這一技術常規應用于腦血管疾病治療成為可能［6-7］。復合手術室條件下，通過擴張球囊臨時阻斷頸內動脈血流，可為開顱手術提供無血手術視野和止血時間［8］。 本研究采用球囊臨時阻斷技術輔助治療12 例腦動脈瘤和腦動靜脈畸形患者，并與未應用球囊輔助技術的12 例患者對比，發現球囊臨時阻斷技術可明顯減少腦動脈瘤夾閉術、 腦動靜脈畸形切除術中出血量，提高手術成功率，改善患者預后。

本研究中研究組9 例腦動脈瘤患者中1 例出現術中動脈瘤破裂出血，3 例腦動靜脈畸形切除術患者均出現不同程度大出血。 本研究發現球囊充盈前，由于出血量較多較快，在雙吸引器同時使用情況下仍不能提供較為清晰的手術視野，而球囊充盈后，出血速度明顯減慢，手術視野較前改善，使術中探查出血原因及止血較前容易；通過球囊臨時阻斷近端血流，可降低動脈瘤和載瘤動脈張力，便于術中分離動脈瘤瘤頸和載瘤動脈，同時利用球囊行頸內動脈臨時阻斷，可大大降低臨時阻斷夾阻斷時間過長造成血管痙攣可能。 關于球囊阻斷時間，Skrap等［9］報道球囊輔助下 11 例床突段動脈瘤、4 例基底動脈瘤夾閉術患者，術中平均阻斷血流約20 min，均無腦缺血梗死等相關并發癥發生。 秦尚振等［10］預設不可脫球囊于頸內動脈內，術中瘤體破裂后充盈球囊阻斷血流，其中3 例阻斷25～40 min，預后效果良好；1 例因球囊打折不能及時抽回對比劑導致阻斷時間＞3 h，術后出現腦梗死并發癥。 本研究對應用球囊臨時阻斷技術輔助治療的12 例患者術中球囊充盈時間均力爭維持在10 min 內，若10 min后手術操作仍未完成，則排空球囊數分鐘后重新充盈球囊，術后患者均未出現因血流阻斷時間過長導致的腦梗死發生。

本研究還發現，接受球囊臨時阻斷技術輔助開顱手術患者手術時間、 住院時間較常規復合手術無明顯差異，患者出院前GCS 評分較術前明顯改善，且術后隨訪均無血管狹窄及復發情況發生。曾春等［11］研究報道復合手術室條件下球囊臨時阻斷技術輔助夾閉腦動脈瘤患者，表明該技術可顯著降低術后顱內血腫和術后偏癱發生率，明顯改善腦動脈瘤破裂患者預后。 本研究結果與之相符。 本研究患者數有限，相關結論仍需進一步論證。