肝癌TACE 術(shù)后敗血癥與骨髓抑制相關(guān)性分析

劉海英，陳 峰，吳 寧

肝癌是我國(guó)發(fā)病率和致死率均較高的惡性腫瘤之一，占全部惡性腫瘤的首位，是嚴(yán)重威脅生命安全的重要疾病［1］。 手術(shù)切除總體療效并不理想［2-3］，TACE 是目前肝癌局部治療的重要手段，可以提高腫瘤局部化療藥物濃度，栓塞腫瘤血管。 然而化療藥會(huì)引起骨髓抑制，進(jìn)而導(dǎo)致敗血癥等醫(yī)院感染發(fā)生的可能性顯著增加［4-5］，危及患者生命健康并增加醫(yī)療資源和花費(fèi)［6］。 本研究通過(guò)收集整理肝動(dòng)脈灌注化療藥后出現(xiàn)敗血癥的患者臨床資料，分析總結(jié)骨髓抑制與敗血癥的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

以海南省人民醫(yī)院2015 年1 月—2019 年4 月因肝癌接受肝臟介入治療后行血培養(yǎng)檢查確診的11 例患者為研究對(duì)象。 入選標(biāo)準(zhǔn)需血培養(yǎng)陽(yáng)性，同時(shí)伴有畏寒、高熱等感染癥狀、體征。

1.2 研究方法

采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈插管將導(dǎo)管分別置于腹腔動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈行血管造影，明確腫瘤的部位、血供、范圍等。 后將導(dǎo)管超置于腫瘤的供血血管灌注阿霉素、洛鉑、碘油的混懸液栓塞腫瘤血管，根據(jù)病情需要設(shè)置、調(diào)整化療藥物劑量。

總結(jié)11 例敗血癥患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方案及效果。 統(tǒng)計(jì)術(shù)前至術(shù)后2 周內(nèi)血液白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、血小板數(shù)值，所有患者在出現(xiàn)高熱時(shí)抽取靜脈血行血培養(yǎng)、 藥敏試驗(yàn)。 使用DL-96 細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)鑒定細(xì)菌種類，出具藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告，參考藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 病例構(gòu)成與基礎(chǔ)疾病

11 例患者中男 6 例，女 5 例，年齡 35～68 歲，病程 12～21 d，平均（16±5） d。11 例患者中，術(shù)前具有易感因素的有3 例，其中1 例為脾功能亢進(jìn)，1 例2型糖尿病，1 例有結(jié)腸癌造瘺手術(shù)史。 11 例患者術(shù)前均無(wú)膽囊炎、膽結(jié)石等易導(dǎo)致術(shù)后感染的基礎(chǔ)疾病。

2.2 臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

11 例患者均在術(shù)后有惡心、嘔吐等化療反應(yīng)，2周內(nèi)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫超過(guò)39.1℃，5 例伴有寒戰(zhàn)。11 例患者均在肝動(dòng)脈灌注術(shù)后出現(xiàn)骨髓抑制，三系下降；其中沙門菌感染1 例，鳥腸球菌1例，銅綠假單胞菌3 例，大腸埃希菌4 例，肺炎克雷伯菌2 例。1 例患者并發(fā)肝膿腫。上述敗血癥患者分別依據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果應(yīng)用頭孢哌酮鈉-他唑巴坦鈉、頭孢唑肟鈉、頭孢美唑鈉、亞胺培南抗感染治療，同時(shí)應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子提升白細(xì)胞治療。 肝膿腫患者給予穿刺膿腔、引流膿液，均得到治愈。 表 1。

討論

醫(yī)院感染是肝癌術(shù)后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要原因［7］。目前文獻(xiàn)報(bào)道肝癌介入術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素主要有：術(shù)前合并脾功能亢進(jìn)，慢性支氣管炎、低白蛋白、腹水、膽道梗阻等［8］，但關(guān)于術(shù)后骨髓抑制、白細(xì)胞降低及其與敗血癥相關(guān)性的深入報(bào)道較少。 其原因可能是介入術(shù)后發(fā)生于肺、胃腸道感染患者，常伴隨有咳嗽、咯痰或腹瀉等較明顯的臨床癥狀［9］，但敗血癥的臨床表現(xiàn)不似消化道、呼吸系統(tǒng)明顯，很難找到感染灶及病原菌入侵部位［10］，一般僅表現(xiàn)為發(fā)熱，往往容易被忽視。

表1 11 例肝癌動(dòng)脈化療術(shù)后出現(xiàn)敗血癥患者臨床資料匯總

肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)骨髓抑制往往表現(xiàn)為以白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞下降為主，或以血小板、血紅蛋白下降為主，或各系均有下降。 有文獻(xiàn)報(bào)道綜合腫瘤介入術(shù)后出現(xiàn)白細(xì)胞下降的概率有80%［11］，包括肺癌、胃癌、宮頸癌、肝癌、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌等。 然而在我院同期（2015 年 1 月—2019 年 4 月）接受治療的700 余例肝癌患者術(shù)后短期內(nèi)（2 周）出現(xiàn)白細(xì)胞下降概率并不高，統(tǒng)計(jì)不足20%。 分析原因除了與化療藥的種類、劑量有關(guān)以外還可能與以下原因有關(guān)：①應(yīng)用的化療藥物種類、劑量可能存在不同，對(duì)骨髓抑制程度不同；②肝臟為實(shí)質(zhì)性臟器，相對(duì)于胃、 子宮等空腔臟器在介入術(shù)后壞死組織較多，大量壞死組織吸收入血，與血液感染均能刺激骨髓造血功能增強(qiáng)，刺激造血的過(guò)程與化療藥所致的骨髓抑制作用同時(shí)存在，白細(xì)胞并不明顯降低，但其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了骨髓抑制；③化療藥多在肝臟代謝，于肝動(dòng)脈灌注化療藥后，在肝臟代謝后，具有生物活性、進(jìn)入體循環(huán)的游離藥量減少，對(duì)骨髓的造血功能影響相對(duì)較小。 雖然白細(xì)胞下降概率不高，如果一旦出現(xiàn)白細(xì)胞下降，敗血癥的發(fā)生概率則大大升高。 本研究2 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)敗血癥患者全部發(fā)生在白細(xì)胞下降的患者之中。

1 例患者術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫。 有文獻(xiàn)研究認(rèn)為消化系統(tǒng)來(lái)源的肝惡性腫瘤在行 TACE 治療后，細(xì)菌更容易進(jìn)入肝臟而誘發(fā)膿腫形成［12-13］。 此例患者在術(shù)后1 周后才被發(fā)現(xiàn)肝膿腫，敗血癥的發(fā)生除了與骨髓抑制有關(guān)，不排除同時(shí)與腸道菌群逆行感染有關(guān)，尚需對(duì)大宗病例進(jìn)一步分析。

本研究出現(xiàn)敗血癥患者在短期（2 周）內(nèi)即發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降，原因在于中性粒細(xì)胞在血液中存在周期只有6～8 h，當(dāng)肝癌介入術(shù)后骨髓抑制，白細(xì)胞最先受到明顯影響，而白細(xì)胞的主要功能是防衛(wèi)作用［14］，尤其是中性粒細(xì)胞，是防御細(xì)菌入侵的第一線，因而血液感染在介入術(shù)后早期即可出現(xiàn)。 曾有學(xué)者調(diào)查，對(duì)于術(shù)前無(wú)感染高危因素的原發(fā)性肝癌患者TACE 術(shù)后無(wú)需抗生素預(yù)防術(shù)后感染［15］，但是本研究表明對(duì)于2 周內(nèi)出現(xiàn)高熱、 白細(xì)胞下降患者，敗血癥發(fā)生概率明顯升高，建議盡早應(yīng)用抗生素預(yù)防或治療血液感染。